申玉梅

肝硬化失代償期以肝功能減退和門脈高壓為主，常會出現(xiàn)門脈高壓性上消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥［1］，而這些癥狀和體征通過對消化道的預(yù)見性的觀察和護理可得到預(yù)防和及時的救治。本文總結(jié)了42例失代償期肝硬化患者的消化道管理，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長肝硬化患者的生存期，提高護理水平。

1 臨床資料

隨機選擇2009年1～12月在我院住院的42例失代償期肝硬化患者，病例均符合2000年全國傳染病寄生蟲病學(xué)術(shù)會議制定的肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男性34例，女性8例，平均年齡59歲。并發(fā)腹水24例，肝性腦病8例，上消化道出血9例，繼發(fā)腹腔感染4倒。

2 消化道管理及護理

2.1 強化腸道護理，預(yù)防肝性腦病及腸道感染

2.1.1 清潔腸道 肝硬化失代償期的氨代謝紊亂是肝性腦病的主要發(fā)病原因，而胃腸道是氨進入體內(nèi)的主要門戶。由于腸道內(nèi)環(huán)境的改變所致的蛋白吸收不良及消化道積血等都是導(dǎo)致血氨產(chǎn)生和吸收增多的根本原因。因此，保持腸道清潔、維護正常的腸道環(huán)境是預(yù)防肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的重要措施?？蛇x擇灌腸或?qū)a的方法，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，便秘時宜予以通便，可口服乳果糖、山梨醇或大黃等，出現(xiàn)肝昏迷時可用生理鹽水灌腸或生理鹽水加弱酸性液灌腸，用生理鹽水500～700 ml加入適量的0.5%醋酸(不宜用肥皂水，因可加重或?qū)е赂位杳?進行右側(cè)臥位清潔灌腸。由于右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的部位，也是腸道異常菌叢繁殖旺盛、內(nèi)毒素產(chǎn)生最多的部位，因而灌腸液必需到達(dá)該處，以消除其內(nèi)容物，降低該處的pH值，減少毒物生成和吸收［3］。

2.1.2 抑制腸道細(xì)菌生長 由于肝硬化時單核吞噬細(xì)胞的噬菌作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并經(jīng)由腸壁進入腹膜腔，加之門腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開放等因素，導(dǎo)致患者易并發(fā)大腸桿菌敗血癥、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等，以自發(fā)性腹膜炎多見，并易出現(xiàn)中毒性休克。因此，除了采取上述的灌腸和導(dǎo)瀉外，必要時可應(yīng)用腸道抑菌劑，抑制腸道菌叢，能有效地減少毒性代謝產(chǎn)物的生成。臨床常用口服新霉素0.5或卡那霉素 0.5，3/d。

2.2 加強飲食管理，預(yù)防上消化道出血和肝昏迷

2.2.1 去除誘因 患者飲食不當(dāng)引發(fā)食道胃底靜脈破裂出血是誘發(fā)上消化道出血的的主要誘因，因此護理上做好飲食護理對預(yù)防上消化道出血和肝昏迷有著至關(guān)重要的作用。患者日常飲食以流質(zhì)和半流質(zhì)為好，要避免食物或藥物對食管黏膜的損傷，注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，避免過饑或暴飲暴食，切忌粗糙、質(zhì)硬、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣過多的食物、飲料。

2.2.2 實施營養(yǎng)管理，進行營養(yǎng)健康教育 失代償期肝硬化患者肝代謝功能下降，使患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)85%以上。表現(xiàn)為以蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良為主。實施營養(yǎng)管理需要對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)管理的健康教育，使其認(rèn)識到營養(yǎng)管理對疾病康復(fù)愈合的重要性，指導(dǎo)其給予積極配合，才能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，增加蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)消耗，加速肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，從而促使臨床癥狀好轉(zhuǎn)［4］。

2.2.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注重補充蛋白質(zhì)和碳水化合物補給

失代償期肝硬化除出血患者外，均應(yīng)在不加重肝臟與消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的前提下，適當(dāng)提高蛋質(zhì)供給量。早餐將糧食、蔬菜、雞蛋同時攝入，中晚餐確保糧食、豆類食物、肉類食物和蔬菜的同時攝入。本干預(yù)組9例合并肝性腦病的患者，我們根據(jù)個體情況給予會理限制蛋白質(zhì)攝入［0.8～1.0 g/(kg·d)］，對無明顯肝昏迷癥狀者，不過度限制蛋白質(zhì)的攝入，但禁忌一次攝人大量蛋白質(zhì)，以免病情惡化。補充碳水化合物與補充蛋白質(zhì)同樣重要［5］，因為如果能量攝入不夠，攝人的蛋白質(zhì)首先會提供熊量，并使肝臟代謝產(chǎn)氨，增加肝臟負(fù)擔(dān)。

2.2.4 出血患者飲食調(diào)護 肝硬化出血患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝人，以免誘發(fā)肝昏迷。尤其當(dāng)血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增量，并應(yīng)選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。在出血期間應(yīng)禁食禁飲;出血停止2～3 d后可開始進食，先少量多次飲用糖鹽水，然后過渡到流質(zhì)飲食(如米湯、藕粉);流質(zhì)飲食1～2 d后可改為半流質(zhì)(如片湯、蛋羹、米粥等);3～5 d后可進軟食，另外不能進食損傷胃黏膜的藥物，如潑尼松、利血平等，不能喝熱開水，避免熱食物導(dǎo)致胃黏膜血管擴張加重出血［6］。

2.3 嚴(yán)密觀察消化道臨床癥狀 觀察消化道癥狀和體征是早期發(fā)現(xiàn)上消化道出血和肝性腦病及感染的主要措施。主要觀察患者的生命體征、出血的先兆、嘔吐物的性量、大便的性狀、腹部體征有無腹膜炎征象、皮膚顏色有無黃疸表現(xiàn)、意識、性格行為的改變和及實驗室檢查的變化等，及時發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素和潛在的危險因素，如消化道出血、感染、功能性腎功能不全、休克、低血鉀等，詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生進行對癥處理。

3 結(jié)語

對肝硬化失代償期患者進行有針對性的消化道護理干預(yù)是提高患者生存質(zhì)量的重要措施。另外實施消化道管理需要對患者及家屬進行飲食營養(yǎng)管理的健康教育也是本病康復(fù)和痊愈的關(guān)鍵。失代償期肝硬化患者的焦慮抑郁情緒與消化道的功能狀態(tài)有密切聯(lián)系，因此做好心理護理，可為長期、有效地控制病情發(fā)作奠定良好的基礎(chǔ)。我們通過護理使本組42例患者的病情得到了明顯的改善，情緒障礙得以糾正，防止了病情加重，有效地減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，延長肝硬化患者的生存期，減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了生活質(zhì)量。因此，對肝硬化失代償期老年患者進行有針對性的消化道護理干預(yù)是臨床值得加強的重要環(huán)節(jié)。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:226.

［2］成軍，張玲霞，斯崇文，等.第十次全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要·病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19(1):56-62.

［3］沈麗萍，閆彩紅，邊競杰，蘇文萍，劉世芬.預(yù)見性護理在預(yù)防肝性腦病中的作用.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，29(7):78-79.

［4］達(dá)小萍.肝硬化失代償期老年患者的營養(yǎng)管理.現(xiàn)代臨床與護理，2009，8(4):33-34.

［5］丁惠國.肝硬化患者營養(yǎng)不良、能量代謝異常與營養(yǎng)支持。中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(4):282-283.

［6］劉小林.肝硬化并發(fā)上消化道出血的誘因分析及預(yù)見性護理.實用心肺腦血管病雜志，2009，17(1):53-54.