徐明宇

腹股溝斜疝并發(fā)疝內(nèi)容物急性嵌頓或絞窄為外科臨床常見的疝并發(fā)癥，臨床原則上需要緊急手術(shù)探查治療。以防止疝內(nèi)窄物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻;絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。其術(shù)式與疝修補(bǔ)術(shù)有明顯差異。近期我科連續(xù)發(fā)現(xiàn)2例要求入院行疝修補(bǔ)術(shù)者，在入院前2～3 d均有急性嵌頓后自行返納的病史。在術(shù)前準(zhǔn)備中發(fā)現(xiàn)絞窄疝表現(xiàn)而改行腸切除吻合術(shù)及腸造口術(shù)，引起我們警惕，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

例1，男26歲，因“發(fā)現(xiàn)左腹股溝可復(fù)性腫物11年”為主訴，入院于2009年10月25日，既往有多次疝嵌頓史，均為自行返納，3 d前再次嵌頓約6 h后自行返納，上午曾排果醬樣便2次，量不多，無腹痛，無嘔吐及腹脹，無發(fā)熱。入院時(shí)體檢無明顯陽性體征，依疝修補(bǔ)術(shù)行術(shù)前準(zhǔn)備，次日訴腹痛，體檢發(fā)現(xiàn)腹稍脹，全腹輕度壓痛及反跳痛，肌緊張不明顯，腸鳴音弱。輔助檢查示:WBC11.0×109/L。B超示:少量腹水，腹透見腸管有多個(gè)液平、擴(kuò)張。擬:急性彌漫性腹膜炎:絞窄性腸梗阻。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹膜腔內(nèi)暗褐色腹水約150 ml，降結(jié)腸對系膜緣一面積約4×3 cm腸壁壞疽樣改變，色澤灰暗，無蠕動(dòng)波，未見穿孔;近腸管充血擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸，回腸見10余處節(jié)段性致密粘連，左內(nèi)環(huán)口位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，可容二橫指，擬:左斜疝嵌頓后降結(jié)腸壁缺血壞死，并彌漫性腹膜炎，乃行內(nèi)環(huán)口縫閉，及結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后9 d出院。

例2，男78歲，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性腫物3年”為主訴于2009年11月2日入院，2 d前曾出現(xiàn)腫物不能返納伴疼痛，約10 h后自行返納而腹痛緩解，今入院要求行疝修補(bǔ)術(shù)，無腹痛、腹脹、嘔吐及大便異常。入院體檢:腹平坦，右下腹輕度壓痛，無明顯的反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音如常，陰囊右側(cè)稍松馳，外環(huán)口可容二指尖，腫物已返納。入院后輔助檢查示:WBC9.8×109/L，B超示:少量腹水。腹透示:腸瘀張。予常規(guī)準(zhǔn)備，次日訴腹痛加劇，再次查體見全腹壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，腸鳴音弱。擬:急性彌漫性腹膜炎，嵌頓疝返納后，腸壞死可能。乃急行剖腹探查術(shù)，術(shù)見腹腔內(nèi)淡紅色滲液約200 ml，距回盲部30 cm處回腸約8 cm呈紫黑色，無光澤和彈性，刺激無蠕動(dòng)。溫鹽水熱敷亦未改善，判定腸壞死，內(nèi)環(huán)口位于腸壁下動(dòng)脈外側(cè)，約可窄二指尖。乃行回腸部分切除吻合術(shù)及內(nèi)環(huán)口縫閉術(shù)。術(shù)后7 d康復(fù)出院。

2 討論

腹股溝疝的嵌頓或絞窄在臨床上頗為常見，病史明確，癥狀明顯，體征典型或處于嵌頓狀態(tài)者診斷較易。但于一些嵌頓后自行返納者，尤其是年齡大，癥狀較輕或不明顯，體征不典型者，常因疏忽而漏診或誤診。故我科對此類患者在診治上作一些調(diào)整:①對年齡大、體質(zhì)差、反應(yīng)能力低下者，特別是近期有嵌頓史者，更應(yīng)注意病史的采集;②體格檢查要多次，反復(fù)體檢，做到認(rèn)真、細(xì)致，不忽略每一個(gè)細(xì)節(jié)。輔助檢查若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)認(rèn)真分析，結(jié)合臨床，查找原因，明確診斷，不急于行修補(bǔ)術(shù);③對近期有嵌頓史者，應(yīng)予充分的臨床觀察時(shí)間，約2～3 d為妥。否則可能導(dǎo)致漏診、誤診、術(shù)式不當(dāng)或疝修補(bǔ)失敗;④若發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，如有脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)迅速補(bǔ)液或輸血。觀察期間若出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)，診斷明確，則需緊急手術(shù)探查治療;⑤常見疝修補(bǔ)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)窄物或疝水異常，也應(yīng)進(jìn)一步探查返納的腸管，以策安全。