高衛(wèi)星 潘廷甫

2009年1月至2010年3月我科應(yīng)用規(guī)范化抗凝療法治療12例靜脈血栓栓塞癥患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組靜脈血栓栓塞癥患者12例，其中男7例，女5例。剖宮產(chǎn)術(shù)后3例，外傷后2例，下肢靜脈功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病2例，外科術(shù)后4例。

1.1 臨床表現(xiàn) 所有病例均急性起病，下肢水腫，疼痛靜脈不能被壓陷、靜脈擴張胸悶9例，頭痛3例，伴有惡心、嘔吐2例，發(fā)熱6例。

1.2 實驗室檢查 全部患者 INR≤1.2，aPTT、BPC、D二聚體均在正常范圍，纖維蛋白原高于正常值5例，正常范圍7例。肝功能GPT、GOT升高(未到1倍)7例。

1.3 診斷方法 12例均經(jīng)以下方法確診:(1)下肢靜脈超聲檢查示靜脈腔內(nèi)無血流信號。(2)下肢增強CT掃描，靜脈較對側(cè)明顯增粗，腔內(nèi)充盈缺損，或可見靜脈內(nèi)血栓形成。LEVENT［1］報道增強CT檢查診斷下腔靜脈血栓和髂靜脈受壓綜合征有獨特的價值。其中1例經(jīng)肺動脈CTA診斷合并肺栓塞。1例超聲心動檢查可見右心系統(tǒng)急性擴張，運動機能減弱，三尖瓣環(huán)擴大致三尖瓣返流，考慮合并肺栓塞。1例行MRI檢查見靜脈竇空白三角征，診斷靜脈竇血栓。

1.4 用藥方法 確診后立即予肝素12500 u加入5%葡萄糖注射液50 ml微量泵持續(xù)靜脈注射，開始劑量是750～1000 u/h，第1天至少每6 h查aPTT 1次，期望在24 h內(nèi)達到對照值的1.5倍以上，未達到時依次追加劑量250 u/h，超過對照值的2.5倍后肝素減半，保持aPTT在1.5～2.5倍之間，3倍時停用1～2 h然后減半使用。穩(wěn)定后每天至少復(fù)查aPTT1次，連續(xù)5～7 d;若有頭痛、嘔吐，或意識障礙加重，則立即查頭顱CT，第1天晚上6時口服華法林1次，服藥后16～17 h復(fù)查INR，首劑后3 d，根據(jù)當天INR的結(jié)果及對應(yīng)的年齡組決定當天華法林用量，第4劑的華法林劑量設(shè)定為維持量，持續(xù)3～6個月，控制INR 2.0～3.0。同時給與血壓調(diào)控，脫水降顱內(nèi)壓，胃腸營養(yǎng)支持等。用藥期間每天查血小板、纖維蛋白原。

1.5 不良反應(yīng) 1例患者在服用華法林期間出現(xiàn)牙齦出血，經(jīng)過調(diào)整用藥劑量后癥狀消失。

2 結(jié)果

全組病例在抗凝治療治療7～10 d下肢腫脹、局部壓痛癥狀緩解，無新發(fā)生的胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯血及低氧血癥，心電圖無異常改變。復(fù)查下肢靜脈超聲檢查示局部加壓后可見靜脈血流阻斷、靜脈擴張明顯改善、靜脈腔內(nèi)血流信號正常。隨訪期內(nèi)行下肢深靜脈造影見11例下肢深靜脈主干通暢、瓣膜形態(tài)良好。1例深靜脈欠通暢，經(jīng)置入下腔靜脈濾器后行血栓切除術(shù)治愈。隨訪1～6個月，無復(fù)發(fā)者。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥的治療方法主要有抗凝、溶栓、深靜脈濾器及對癥治療。抗凝是治療的基石，主要藥物是肝素和華法林。本文聯(lián)合兩藥治療靜脈血栓栓塞癥取得了很好的療效。

肝素通過與抗凝血酶(AT)結(jié)合催化滅活凝血因子Ⅱa，Ⅹa，從而起到抗凝作用［2］。華法林主要是通過抑制維生素K依賴性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而起到抗凝血作用，對已合成的因子沒有作用，監(jiān)測標準是凝血酶原時間國際標準化比率(INR)，一般有效強度為2.0-3.0。

Ferro等［3］對624例CVST患者進行研究，發(fā)現(xiàn)血栓形成再發(fā)率有6.5%［3］。結(jié)合預(yù)防心源性腦梗及深靜脈血栓形成再發(fā)的治療，專家們提出了急性期肝素抗凝成功后，華法林口服3～6個月，甚至更長時間以預(yù)防血栓再發(fā)的治療方案。已有人做過研究，口服華法林3個月以上，可減少CVST 64%的復(fù)發(fā)率［3］。本文結(jié)果也支持此觀點。

對于一過性的危險因素導(dǎo)致的靜脈血栓，抗凝治療應(yīng)堅持3～6個月，復(fù)發(fā)性的靜脈血栓患者的抗凝治療時間應(yīng)在1年以上。雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的靜脈血栓抗凝治療時間尚無明確的定論，但有延長治療時間似有進一步獲益。

溶栓治療適用于引起血流動力學改變的大面積肺栓塞和右室功能障礙的次大面積肺栓塞。目前不主張對單純下肢深靜脈血栓和小面積肺栓塞行溶栓治療。一項隨訪時間為2年的單中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與抗凝治療相比，置入濾器的患者有癥狀肺栓塞的發(fā)生率輕度下降，但深靜脈血栓的復(fù)發(fā)明顯升高［4］。因此對于靜脈血栓栓塞癥的患者是否需要植入濾器仍是學術(shù)界爭論的話題。

綜上所述，抗凝治療無疑是靜脈血栓栓塞癥最有效和常規(guī)的治療，是所有血栓性疾病治療的基礎(chǔ)。合理規(guī)范化的抗凝治療可以有效的改善這類患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］LEVENT O.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression(May-Thurner syndrome).Eur J Ra-diol，2005，55:421-425.

［2］史旭波，胡大一.肝素的抗凝機制及臨床相關(guān)問題.臨床薈萃，2007，18(22):1293-1295.

［3］FERRO JM，CANHAP P，STAM J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis.Stroke，2004，35(3):664-670.

［4］Hamel E，Pacouret G，Vincentelli D，et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation.Chest 2001，120(1):120-125.