高衛(wèi)星 潘廷甫

2009年1月至2010年3月我科應(yīng)用規(guī)范化抗凝療法治療12例靜脈血栓栓塞癥患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組靜脈血栓栓塞癥患者12例，其中男7例，女5例。剖宮產(chǎn)術(shù)后3例，外傷后2例，下肢靜脈功能不全1例，慢性阻塞性肺疾病2例，外科術(shù)后4例。

1.1 臨床表現(xiàn) 所有病例均急性起病，下肢水腫，疼痛靜脈不能被壓陷、靜脈擴張胸悶9例，頭痛3例，伴有惡心、嘔吐2例，發(fā)熱6例。

1.2 實驗室檢查 全部患者 INR≤1.2，aPTT、BPC、D二聚體均在正常范圍，纖維蛋白原高于正常值5例，正常范圍7例。肝功能GPT、GOT升高(未到1倍)7例。

1.3 診斷方法 12例均經(jīng)以下方法確診:(1)下肢靜脈超聲檢查示靜脈腔內(nèi)無血流信號。(2)下肢增強CT掃描，靜脈較對側(cè)明顯增粗，腔內(nèi)充盈缺損，或可見靜脈內(nèi)血栓形成。LEVENT［1］報道增強CT檢查診斷下腔靜脈血栓和髂靜脈受壓綜合征有獨特的價值。其中1例經(jīng)肺動脈CTA診斷合并肺栓塞。1例超聲心動檢查可見右心系統(tǒng)急性擴張，運動機能減弱，三尖瓣環(huán)擴大致三尖瓣返流，考慮合并肺栓塞。1例行MRI檢查見靜脈竇空白三角征，診斷靜脈竇血栓。

1.4 用藥方法 確診后立即予肝素12500 u加入5%葡萄糖注射液50 ml微量泵持續(xù)靜脈注射，開始劑量是750～1000 u/h，第1天至少每6 h查aPTT 1次，期望在24 h內(nèi)達到對照值的1.5倍以上，未達到時依次追加劑量250 u/h，超過對照值的2.5倍后肝素減半，保持aPTT在1.5～2.5倍之間，3倍時停用1～2 h然后減半使用。穩(wěn)定后每天至少復(fù)查aPTT1次，連續(xù)5～7 d;若有頭痛、嘔吐，或意識障礙加重，則立即查頭顱CT，第1天晚上6時口服華法林1次，服藥后16～17 h復(fù)查INR，首劑后3 d，根據(jù)當天INR的結(jié)果及對應(yīng)的年齡組決定當天華法林用量，第4劑的華法林劑量設(shè)定為維持量，持續(xù)3～6個月，控制INR 2.0～3.0。同時給與血壓調(diào)控，脫水降顱內(nèi)壓，胃腸營養(yǎng)支持等。用藥期間每天查血小板、纖維蛋白原。

1.5 不良反應(yīng) 1例患者在服用華法林期間出現(xiàn)牙齦出血，經(jīng)過調(diào)整用藥劑量后癥狀消失。

2 結(jié)果

全組病例在抗凝治療治療7～10 d下肢腫脹、局部壓痛癥狀緩解，無新發(fā)生的胸悶、呼吸困難、咳嗽、咯血及低氧血癥，心電圖無異常改變。復(fù)查下肢靜脈超聲檢查示局部加壓后可見靜脈血流阻斷、靜脈擴張明顯改善、靜脈腔內(nèi)血流信號正常。隨訪期內(nèi)行下肢深靜脈造影見11例下肢深靜脈主干通暢、瓣膜形態(tài)良好。1例深靜脈欠通暢，經(jīng)置入下腔靜脈濾器后行血栓切除術(shù)治愈。隨訪1～6個月，無復(fù)發(fā)者。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥的治療方法主要有抗凝、溶栓、深靜脈濾器及對癥治療?？鼓侵委煹幕饕幬锸歉嗡睾腿A法林。本文聯(lián)合兩藥治療靜脈血栓栓塞癥取得了很好的療效。

肝素通過與抗凝血酶(AT)結(jié)合催化滅活凝血因子Ⅱa，Ⅹa，從而起到抗凝作用［2］。華法林主要是通過抑制維生素K依賴性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而起到抗凝血作用，對已合成的因子沒有作用，監(jiān)測標準是凝血酶原時間國際標準化比率(INR)，一般有效強度為2.0-3.0。

Ferro等［3］對624例CVST患者進行研究，發(fā)現(xiàn)血栓形成再發(fā)率有6.5%［3］。結(jié)合預(yù)防心源性腦梗及深靜脈血栓形成再發(fā)的治療，專家們提出了急性期肝素抗凝成功后，華法林口服3～6個月，甚至更長時間以預(yù)防血栓再發(fā)的治療方案。已有人做過研究，口服華法林3個月以上，可減少CVST 64%的復(fù)發(fā)率［3］。本文結(jié)果也支持此觀點。

對于一過性的危險因素導(dǎo)致的靜脈血栓，抗凝治療應(yīng)堅持3～6個月，復(fù)發(fā)性的靜脈血栓患者的抗凝治療時間應(yīng)在1年以上。雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的靜脈血栓抗凝治療時間尚無明確的定論，但有延長治療時間似有進一步獲益。

溶栓治療適用于引起血流動力學(xué)改變的大面積肺栓塞和右室功能障礙的次大面積肺栓塞。目前不主張對單純下肢深靜脈血栓和小面積肺栓塞行溶栓治療。一項隨訪時間為2年的單中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與抗凝治療相比，置入濾器的患者有癥狀肺栓塞的發(fā)生率輕度下降，但深靜脈血栓的復(fù)發(fā)明顯升高［4］。因此對于靜脈血栓栓塞癥的患者是否需要植入濾器仍是學(xué)術(shù)界爭論的話題。

綜上所述，抗凝治療無疑是靜脈血栓栓塞癥最有效和常規(guī)的治療，是所有血栓性疾病治療的基礎(chǔ)。合理規(guī)范化的抗凝治療可以有效的改善這類患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

［1］LEVENT O.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression(May-Thurner syndrome).Eur J Ra-diol，2005，55:421-425.

［2］史旭波，胡大一.肝素的抗凝機制及臨床相關(guān)問題.臨床薈萃，2007，18(22):1293-1295.

［3］FERRO JM，CANHAP P，STAM J，et al.ISCVT Investigators.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis.Stroke，2004，35(3):664-670.

［4］Hamel E，Pacouret G，Vincentelli D，et al.Thrombolysis or heparin therapy in massive pulmonary embolism with right ventricular dilation.Chest 2001，120(1):120-125.