趙德強 康凱

自2006～2009年我們采用頭皮標記定位下行腦出血鉆孔引流術201例，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男98例，女104例;年齡33～78歲?；坠?jié)出血131例，大腦皮質出血68例，小腦出血2例。

1.2 入選標準 ①有高血壓病史;②起病急，表現(xiàn)為淺昏迷或有神經(jīng)功能缺失;③頭CT示出血量在30～60 ml左右。

1.3 手術禁忌證 ①患者深昏迷，出現(xiàn)腦疝;②不除外血管畸形、動脈瘤;③頭CT示出血量較大，中線移位明顯，環(huán)池閉塞。

1.4 方法 先頭備皮，依據(jù)CT在頭皮上貼一個或兩個心電監(jiān)護儀電極貼，再去復查頭CT，根據(jù)復查頭CT及頭皮標記物再決定穿刺點、方向、深度。一般在局麻下手術，行鉆孔引流術，術中緩慢抽出血腫的1/3左右，術后再查CT，向引流管內(nèi)注入尿激酶，一般引流2～3 d，血腫基本引流干凈，拔管。

2 結果

術后復查頭CT見引流管位置得當，引流時間平均2 d，本組存活190例，隨訪6～12月按ADL分級評一級(完全恢復日常生活)50例，二級(部分恢復或可獨立行走)71例，三級(需人幫助，扶拐行走)41例，四級(臥床，但保持意識)15例，五級(植物狀態(tài)生存)3例。

3 討論

近10余年來，腦出血后病理生理繼發(fā)性改變的基礎研究取得重大進展。主要內(nèi)容是腦出血后凝血酶和血紅蛋白及其分解產(chǎn)物在出血后早期腦水腫形成和晚期腦細胞凋亡等過程中起重要作用，這在理論上有力的支持了腦出血治療以手術為主導的理念。外科在治療腦出血方面提倡微創(chuàng)手術，鉆孔引流術是其中重要方法之一。

3.1 術前定位 用較高密度的標記物貼在腦出血大致相對的顱表投影區(qū)域，然后進行CT掃描。根據(jù)CT所顯示腦出血和顱表標記物的關系，將最佳入顱穿刺點非常準確的直接定位標記在顱表頭皮上。我們采用電極貼為標記物，取材方便，無菌;這樣選擇好穿刺點后，再測量出深度、方向。

3.2 手術時機 手術的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［1］。在血腫周圍腦實質發(fā)生水腫之前清除血腫，可減輕血腫壓迫及腦水腫所致的嚴重損害。根據(jù)高血壓腦出血的病理生理機制及相關文獻［2、3］，高血壓腦出血在20 ～30 min后大多已經(jīng)停止出血，6～7 h血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫變性，此時解除壓迫可避免腦組織繼發(fā)性損傷。血腫清除越早繼發(fā)性損害就越小，功能恢復也會更好。手術時機最好在6～24 h內(nèi)進行。此時手術出血大多已經(jīng)停止，血腫周圍組織變性、壞死、液化不甚明顯，腦水腫范圍局限，療效較好。一般也不會引起再出血。

3.2 術后處理 注意控制好血壓，不要太高，以防止再出血;術后及時復查頭CT，以決定是否再調(diào)整引流管和決定注入尿激酶的量。注意無菌操作，每天頭皮切口處要進行消毒2次，注藥時應用三通閥，防止倒流現(xiàn)象?？梢员苊怙B內(nèi)感染的可能;鉆空引流201例，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染。因為一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，治療起來很棘手，死亡率也很高。

頭皮標記定位下行高血壓性腦出血鉆孔引流術是一腫操作簡便易行的方法，特別在沒有立體定向儀及神經(jīng)導航設備的基層醫(yī)院和初學者中更能發(fā)揮其重要作用。同時這種方法也可以顱內(nèi)金屬異物、腦膿腫、顱內(nèi)腫瘤進行術前定位，臨床值得推廣應用。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學.湖北科學技術出版社，1998:686-689.

［2］韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，372-373.

［3］Sundt TM，Piepgras DG，Marsh WR，et al.Saphenous vein bypass grafts for giant aneurysms occlusive disease.J Neurosurgy，1986，65(4):439-450.