閆春章

（山東省汶上縣人民醫(yī)院外一科，山東汶上 272500）

賁門(mén)失弛緩癥的治療進(jìn)展

閆春章

（山東省汶上縣人民醫(yī)院外一科，山東汶上 272500）

賁門(mén)失弛緩癥的主要特征是食管蠕動(dòng)功能的喪失和食管下括約肌不能松弛或者松弛不完全，是一種比較少見(jiàn)的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。該病的病因和發(fā)病機(jī)制至今還不確定，但有研究顯示賁門(mén)失弛緩癥不是食管下段括約?。↙ES）本身的病變，而是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛LES的神經(jīng)減少或缺乏引起。目前臨床上主要的治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療及綜合方法治療，本文對(duì)近年來(lái)賁門(mén)失弛緩癥的治療進(jìn)展作了總結(jié)。

賁門(mén)失弛緩癥；內(nèi)鏡；外科手術(shù)；治療

賁門(mén)失弛緩癥最早報(bào)道于1672年[1]，是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,在我國(guó)的發(fā)病情況由于缺少相應(yīng)的流行病學(xué)資料而不十分明確[2]，但國(guó)外報(bào)道指出該病的發(fā)病率約為1/10萬(wàn)[3]，并且多見(jiàn)于中青年。由于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療主要以緩解癥狀為主，主要的治療方法有：藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療及綜合方法?，F(xiàn)將賁門(mén)失弛緩癥的各種治療方法做一綜述。

1 藥物治療

治療賁門(mén)失弛緩癥的藥物可分為抗膽堿能藥、舌下含服硝酸異山梨醇酯、茶堿、鈣離子拮抗劑等。其中鈣離子拮抗劑主要通過(guò)選擇性阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓依賴性Ca2+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),減少胞質(zhì)Ca2+濃度，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，引起食管下段括約?。↙ES）的松弛。硝酸異山梨醇酯也是臨床上常用的藥物，其作用機(jī)制為通過(guò)活化鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,增加平滑肌環(huán)鳥(niǎo)苷酸cGMP的生成，鳥(niǎo)苷酸和硝酸相互作用活化的蛋白激酶改變了平滑肌的磷酸化進(jìn)程,結(jié)果肌球蛋白的輕鏈去磷酸化，抑制了平滑肌的正常收縮，使LES松弛，達(dá)到治療賁門(mén)失弛緩癥的目的。Anita ES等[4]研究發(fā)現(xiàn)，服用硝酸異山梨醇酯后可以減少食管下括約肌靜息壓66%，維持90 min；鈣離子拮抗劑(硝苯地平、維拉帕米)可減少食管下括約肌壓力30%～40%，維持時(shí)間超過(guò)60 min。然而口服藥物治療多作用輕微,作用時(shí)間短暫，同時(shí)有不良反應(yīng)如低血壓、頭痛、下肢水腫等，因此僅應(yīng)用于不考慮接受擴(kuò)張或手術(shù)治療的老人和具有手術(shù)禁忌證的患者。

2 內(nèi)鏡治療

2.1 硬化劑括約肌內(nèi)注射治療

硬化劑可以引起食管下端括約肌的壞死和纖維化，從而發(fā)生收縮，以達(dá)到減輕括約肌痙攣、緩解臨床癥狀的目的。操作方法是內(nèi)鏡下用5%乙醇胺5 ml分別注射于賁門(mén)的四個(gè)象限。Moreto M等[5]應(yīng)用該種方法治療了賁門(mén)失弛緩癥33例，其中每例平均注射3.6次，隨訪觀察，29例達(dá)到治愈目的，4例發(fā)生了賁門(mén)部狹窄，總有效率為93.9%。該種方法具有操作簡(jiǎn)單和無(wú)穿孔的優(yōu)點(diǎn)，但是患者需要重復(fù)注射，并且局部易產(chǎn)生糜爛、出血等并發(fā)癥。

2.2 肉毒桿菌毒素治療

肉毒桿菌毒素是由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種外毒素，其作用機(jī)制是神經(jīng)肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿的釋放,導(dǎo)致肌肉松弛和麻痹[6]，進(jìn)而達(dá)到治療目的。具體操作方法是與內(nèi)鏡下沿食管下段括約肌的3、6、9和12 4個(gè)位點(diǎn)注射本品，每點(diǎn)注射20 U，共注射80 U。Pasrica PJ等[7]研究該種療法治療賁門(mén)失弛緩癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，該法的當(dāng)時(shí)有效率為90%,3個(gè)月有效率為65%，50歲以上者有效率(82%)高于50歲以下者(43%)，療效平均維持時(shí)間1.3年。并且霍艷群等[8]認(rèn)為該法持續(xù)時(shí)間短，50%的患者半年后復(fù)發(fā)，在第2次治療時(shí)僅有76%的患者有效，而且在以后的治療中有效率會(huì)越來(lái)越低。另外還有25%患者表現(xiàn)為原發(fā)耐藥。若患者反復(fù)注射肉毒桿菌毒素還會(huì)為以后的手術(shù)和擴(kuò)張治療增加困難，難以達(dá)到良好效果。因此本法也只適用于藥物治療失敗或者不能耐受手術(shù)治療的患者。

2.3 內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療

2.3.1 內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 球囊擴(kuò)張術(shù)的作用機(jī)制是利用機(jī)械擴(kuò)張力對(duì)抗賁門(mén)部括約肌的收縮，使其變松弛或者失去張力以達(dá)到治療目的。孫明軍等[9]研究表明患者經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后吞咽困難、胸痛、胃內(nèi)容物反流的程度及頻率均得到顯著改善，X線鋇餐造影可見(jiàn)食管擴(kuò)張部位明顯縮小,內(nèi)鏡直視下賁門(mén)口明顯增寬，有效率可達(dá)94.5%。并且在治療后食管測(cè)壓表明：LESP及LESRP明顯降低，LESRR明顯升高,差異有顯著性。提示臨床癥狀的緩解和LESP及LESRP降低有關(guān)。然而擴(kuò)張前后食管體部均未恢復(fù)自主性蠕動(dòng)波,收縮振幅仍為低平收縮,表明該方法盡管能降低LES壓力梯度，但并未恢復(fù)食管的正常收縮功能。

2.3.2 賁門(mén)支架成形術(shù) 近年來(lái)食管支架開(kāi)始在臨床上應(yīng)用于治療賁門(mén)失弛緩癥，常見(jiàn)的有可回收式支架和被膜抗反流食管支架。治療方法是經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲至胃腔,預(yù)先確認(rèn)好位置,將支架植入器沿導(dǎo)絲插入胃腔內(nèi),緩慢釋放支架。再次插入胃鏡,觀察支架位置是否合適，若有偏移可用異物鉗或支架回收器予以提拉或推移支架，將它調(diào)整到最佳位置；若仍有偏移者可用支架回收器將支架回收后再重新放置。支架置入人體后異物感及胸骨后疼痛較輕，并且在治療結(jié)束后可容易地取出支架，避免了金屬支架刺激易形成肉芽組織增生,導(dǎo)致支架無(wú)法回收[10-11]。唐少波等[12]應(yīng)用被膜抗反流食管支架治療賁門(mén)失弛緩癥，認(rèn)為全被膜抗反流食管支架治療賁門(mén)失弛緩癥具有操作方便、并發(fā)癥少、安全、近期療效好等特點(diǎn),但其中遠(yuǎn)期的療效有待進(jìn)一步的觀察。

2.3.3內(nèi)鏡下微波治療 采用胃鏡微波治療儀，預(yù)熱并將微波儀功率調(diào)制60 W，頻率為5 s/次，按照胃鏡常規(guī)檢查做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇Z狀線附近1.5～2.0 cm作為治療區(qū)，并在賁門(mén)口上端約0.5 cm處的3、6、9和12點(diǎn)作為治療點(diǎn)。內(nèi)鏡插入至治療部位，將微波天線端部與選好的治療點(diǎn)黏膜緊密接觸，啟動(dòng)微波治療儀,治療中應(yīng)適當(dāng)來(lái)回進(jìn)退微波天線,使縱向1.5～2.0 cm的區(qū)域都得以治療。然后移至下一點(diǎn)，直到結(jié)束。注意把握食管下括約肌的長(zhǎng)度和深度,一期患者切開(kāi)不超過(guò)1/5的環(huán)形肌，二期患者切開(kāi)不超過(guò)1/4的環(huán)形肌，三期患者則切開(kāi)不超過(guò)1/3的環(huán)形肌。何俊堂等[13]應(yīng)用該種方法后顯示術(shù)后賁門(mén)擴(kuò)張滿意,食管及賁門(mén)口黏膜光整，無(wú)糜爛、潰瘍。隨訪觀察所有病例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)吞咽困難和嘔吐發(fā)生，鋇餐檢查可見(jiàn)食管擴(kuò)張度正常，鋇劑能順利通過(guò)賁門(mén)。

3 微創(chuàng)手術(shù)治療

20世紀(jì)90年代中后期，隨著胸腔鏡和腹腔鏡的廣泛開(kāi)展，賁門(mén)失弛緩癥多采用胸腔鏡或腹腔鏡外科治療,和傳統(tǒng)的經(jīng)胸、經(jīng)腹改良的Heller相比，微創(chuàng)下胸腹腔鏡治療賁門(mén)失弛緩癥具有療效優(yōu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Jordan認(rèn)為該種術(shù)式操作簡(jiǎn)單,對(duì)賁門(mén)組織破壞少，術(shù)后胃食管反流等并發(fā)癥少，可不加抗反流的改良Heller手術(shù)[7]。傅繼寧等[14]在應(yīng)用腹腔鏡治療賁門(mén)失弛緩癥時(shí)報(bào)道：腹腔鏡更有利于觀察和操作，可不經(jīng)胸操作；術(shù)中可確定手術(shù)切開(kāi)的位置，從而避免了切開(kāi)不徹底所致效果不佳或切開(kāi)過(guò)多致胃食管反流,并且腹腔鏡手術(shù)容易發(fā)現(xiàn)出血和穿孔與否，應(yīng)用超聲刀可極大減少出血和穿孔的概率，比電刀更安全可靠，如果出現(xiàn)穿孔也可以行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)或同時(shí)行胃底折疊，無(wú)需開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，目前已有多種方法應(yīng)用于賁門(mén)失弛緩癥的治療，但都只能緩解癥狀，而不能恢復(fù)食管正常的運(yùn)動(dòng)功能，要想徹底根治該病，還有待于進(jìn)一步研究。

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