張 蓉

（湖北省秭歸縣人民醫(yī)院超聲科，湖北秭歸 443600）

異位妊娠是一種常見的婦科急腹癥，是早期妊娠導(dǎo)致婦女死亡的主要原因，超聲檢查對(duì)該病的診斷起著重要的作用，尤其是彩色多普勒對(duì)異位妊娠的診斷具有特異性。熟練掌握異位妊娠的聲像圖特征及彩色多普勒的血流信號(hào)特征，并與有關(guān)疾病鑒別診斷，可減少異位妊娠的誤診率和死亡率。本文對(duì)71例異位妊娠患者進(jìn)行了彩色多普勒檢查，并結(jié)合手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行了分析及評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文71例異位妊娠患者為本院2000～2008年住院患者，年齡18～40歲。有明顯停經(jīng)史64例，停經(jīng)時(shí)間為35~55 d，2例正常經(jīng)期出血量少，5例月經(jīng)周期不規(guī)律。患者多有突然下腹劇痛，陰道出血，部分患者有肛門墜脹，重癥患者有不同程度的休克癥狀。查體：下腹壓痛、反跳痛、拒按，部分有輕度腹肌緊張，宮頸抬舉樣痛。45例經(jīng)超聲陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后行陰道后穹隆穿刺抽出不凝血液。71例中，不規(guī)則出血66例，64例尿HCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，5例為陰性，2例未查尿HCG。65例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

采用儀器為影像之星（美國(guó)安捷倫公司）彩色多普勒診

2 結(jié)果

2.1 二維超聲聲像圖特征

①子宮增大，內(nèi)膜增厚，子宮內(nèi)未見妊娠囊，個(gè)別在子宮中央可見單環(huán)狀無回聲區(qū)的假妊娠囊；②單側(cè)附件混合性包塊，本組完整孕囊4例、成型胎兒1例、低回聲型17例、高回聲型11例、混合性腫塊38例。③子宮直腸窩、包塊周圍或子宮四周見多少不一的液性暗區(qū)，部分患者肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)，本組54例顯示直腸窩液性暗區(qū)，10例顯示腹腔內(nèi)移動(dòng)性液性暗區(qū)。

2.2 彩色多普勒特征

異位妊娠包塊及周邊探及到不規(guī)則血流信號(hào)，取得具有單相或雙相，包絡(luò)線不清晰、增寬、舒張期較高的血流頻譜，RI為0.45±0.05。聲頻為低沉紊亂流音的動(dòng)脈頻譜，本組71例異位妊娠患者中，6例未見到明顯血流信號(hào)，4例見少許星點(diǎn)狀血流，未測(cè)到血流頻譜。

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果

超聲檢查的71例異位妊娠患者中，輸卵管妊娠57例，卵巢妊娠3例，腹腔妊娠1例，殘角子宮妊娠1例，宮角妊娠3例。6例誤診，誤診率為8.4%。其中4例誤診為卵巢黃體破裂，2例誤診為盆腔炎性包塊。

3 討論

受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育稱異位妊娠，俗稱異位妊娠，其中95%為輸卵管妊娠。本文手術(shù)證實(shí)的異位妊娠中，輸卵管妊娠有63例，占88.7%。由于輸卵管肌層血管豐富，一旦異位妊娠包塊破裂，短期內(nèi)即可大量出血，由于破裂口周圍形成血塊或未凝固血液，從而超聲表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，回聲紊亂的混合型包塊，由于異位孕囊在子宮外生長(zhǎng)，受內(nèi)分泌影響，子宮肌層亦增生肥大，內(nèi)膜呈蛻膜樣變化，可變現(xiàn)為子宮大小正?；蜉p度增大，內(nèi)膜回聲增厚、增強(qiáng)，宮腔內(nèi)無孕囊回聲，個(gè)別可見宮腔中央部因蛻膜反應(yīng)所致假孕囊光壞[1]。

二維超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無孕囊，而子宮旁或者子宮后方探及雜亂回聲包塊和腹盆腔內(nèi)液性暗區(qū)，部分患者在雜亂回聲包塊內(nèi)還可以見到原始心管搏動(dòng)或卵黃囊，異位妊娠的診斷即可成立。少數(shù)患者可見假性孕囊，可根據(jù)是否有“雙環(huán)征”來進(jìn)行鑒別。而在盆腔、子宮直腸窩的部位出現(xiàn)液性暗區(qū)，則是輸卵管妊娠破裂出血，破裂初期，子宮旁包塊內(nèi)部回聲增多，增強(qiáng)呈紊亂高回聲，邊界模糊，破裂后包塊內(nèi)多呈強(qiáng)弱不一、分布不均勻的回聲，邊界不清；彩色多普勒在包塊及周邊探及到不規(guī)則血流信號(hào)，取得具有單相或雙相，包絡(luò)線不清晰、增寬、舒張期較高的血流頻譜，RI為0.45±0.05。聲頻為低沉紊亂流音的動(dòng)脈頻譜。

滋養(yǎng)層周圍性血流的形成及特征：滋養(yǎng)細(xì)胞周圍性血流實(shí)質(zhì)為腔隙血液循環(huán)，即孕囊著床周圍區(qū)域的內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)育為蛻膜，血管擴(kuò)張成為血竇[2]。母體動(dòng)脈血在進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙后，阻力明顯減低，形成具有特異性滋養(yǎng)層周圍性血流。不同時(shí)期滋養(yǎng)層血流顯示：本組71例異位妊娠患者中，未破裂型和破裂型61例，腫塊內(nèi)探及到不規(guī)則彩色血流信號(hào)，可記錄到類滋養(yǎng)層周圍頻譜。6例患者中見少許血流信號(hào)，可記錄到形態(tài)怪異多樣的動(dòng)脈頻譜，4例未見明顯血流信號(hào)顯示。可能是因?yàn)殛惻f性異位妊娠由于胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活動(dòng)消失，所以探測(cè)不到滋養(yǎng)層血流，本組破裂型及未破裂型61例，經(jīng)彩色多普勒診斷，符合率為100%。

異位妊娠需要與盆腔炎性包塊、卵巢囊腫破裂、卵巢黃體破裂、出血性輸卵管炎鑒別，后者均表現(xiàn)為下腹疼痛，二維超聲檢查可見附件區(qū)的混合性包塊及盆腔積液，與異位妊娠的聲像圖有很多相似之處，本組誤診6例，分析原因及鑒別診斷：①詢問病史不詳細(xì)，個(gè)別患者尿HCG呈陰性或陳舊性異位妊娠彩色多普勒血流信號(hào)特征不明顯造成漏診；個(gè)別患者月經(jīng)不規(guī)律，而尿HCG假陽(yáng)性，腹痛時(shí)誤診為異位妊娠。②盆腔炎性包塊，無停經(jīng)史，有炎癥癥狀，無突然腹痛加重病史，尿HCG為陰性；超聲檢查子宮體積稍大，內(nèi)膜無增厚，包塊與子宮界限不清，盆腔液性暗區(qū)較少，RI值及多普勒頻譜與異位妊娠有明顯差異。③卵巢黃體破裂，無停經(jīng)史，無早孕反應(yīng)，無陰道出血，尿HCG為陰性，多發(fā)生在月經(jīng)后期。二維超聲檢查子宮大小正常，內(nèi)膜為為分泌期內(nèi)膜，而無蛻膜反應(yīng)性增厚，由于破裂的黃體與血凝塊混合形成包塊時(shí)常誤診為異位妊娠，其RI值與異位妊娠有部分相似，但彩色多普勒頻譜增寬不明顯，包絡(luò)線較清晰，無低沉紊流音的動(dòng)脈頻譜。

異位妊娠的關(guān)鍵是早期診斷，超聲對(duì)異位妊娠的診斷具有方便、安全、重復(fù)性好的特點(diǎn)，尤其利用彩色多普勒血流頻譜特征對(duì)包塊的血流情況進(jìn)行觀察，可以提高異位妊娠的診斷率。以往診斷異位妊娠依靠病史、體征、尿妊娠試驗(yàn)、后穹隆穿刺及B超二維圖像分析，近年來，由于彩色多普勒的廣泛應(yīng)用，可直接觀察包塊的血流情況，因此熟練掌握異位妊娠的聲像圖特征及彩色多普勒的血流特征，并與有關(guān)疾病相鑒別，既能為臨床選擇有效的治療方案提供可靠的依據(jù)，減少異位妊娠的誤診率和死亡率，又可以避免一些不必要的手術(shù)。

[1]吳釧瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1995:109-119.

[2]陳忠年.婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1982:35.

[3]王麗霞,列武英.彩色多普勒超聲診斷宮外孕119例分析[J].河北醫(yī)藥,2007,29(4):317-318.

[4]牛嘉慧.彩色多普勒超聲診斷宮外孕[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床,2006,4(3):71.