尹麗萍

（吉林省遼源礦業(yè)集團總醫(yī)院婦產科，吉林遼源 136200）

妊娠合并急性胰腺炎（acutepancreatitisinpregnancy，APIP）是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率為1.47/10 000[1]，可見于妊娠各期，但以妊娠晚期多見。此病發(fā)病急、進展快、病情兇險、易誤診、病死率高，嚴重威脅孕、產婦及圍生兒生命安全。重視妊娠合并胰腺炎早期診斷，采取積極有效的治療和產科處理，以確保母嬰安全。本院2004年1月～2009年12月收治的妊娠合并急性胰腺炎患者7例，對其診斷及治療進行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2009年12月本院收治的妊娠合并急性胰腺炎患者 7 例，年齡 23～25 歲，平均（22.3±3.7）歲；初產婦 5例，經產婦2例，均為單胎妊娠。早孕期發(fā)病1例（14.3%），中期孕婦2例（28.6%），晚期孕婦4例（57.1%）。

1.2 臨床表現

7例患者均有持續(xù)性上腹部脹痛，同時伴有惡心、嘔吐、疼痛向腰背部及左肩部放射。大多數患者體溫升高，其中38℃以上者3例，未發(fā)熱者2例，中、上腹深壓痛5例，全腹壓痛伴反跳痛、肌緊張2例。

1.3 實驗室檢查

7例患者血常規(guī)：WBC均在10×109/L以上，中性粒細胞大于 0.7×109/L，血清淀粉酶均大于 150 U/L，尿淀粉酶均大于800 U/L，血鈣＜2.20 mmol/L，7例均行B超或CT檢查，6例有明顯炎癥改變及胰腺腫脹。

1.4 治療

7例患者均予禁食、胃腸減壓、應用三代頭孢及生長抑素或胰酶抑制劑、補液、糾正電解質紊亂及酸堿平衡、降血脂、改善胰腺微循環(huán)；營養(yǎng)支持給予白蛋白及丙種球蛋白。嚴密監(jiān)測生命體征、腹痛情況、血尿淀粉酶、血常規(guī)、電解質、腹部B超等變化，檢查胎兒宮內安危狀態(tài)，如有宮縮則予硫酸鎂抑制并予吸氧。如需終止妊娠，在上述治療基礎上給予地塞米松6 mg肌注，12 h重復使用，共注4次，促進胎肺成熟，剖宮產終止妊娠同時可做胰腺被膜切開減壓，胰腺、胰周壞死組織清除及腹腔灌洗置管引流術，對伴膽結石者，切除膽囊。

2 結果

本組7例孕婦無一例死亡。1例因病情危重行剖宮產，術中探查腹腔發(fā)現胰腺水腫明顯，周圍有散在點狀壞死；5例輕癥保守治療痊愈，平均住院14 d；1例重癥保守治療反復發(fā)作至孕足月分娩，1例孕26周發(fā)病，癥狀危重，緊急行剖宮產，同時行腹腔灌洗和胰腺手術。順產4例，剖宮產2例，同時行胰腺切開減壓，壞死組織清除及腹腔灌洗置管引流和膽囊切除1例，同時行膽總管切開取石T管引流術。6例新生兒Apgar評分在8分以上?；颊甙楦闻K腫大，膽囊正常，腹腔內有多量渾濁血性液體，立即行胰腺切開術，清創(chuàng)明顯壞死灶，腹腔沖洗置管引流。

3 討論

3.1 妊娠合并急性胰腺炎的診斷

妊娠合并急性胰腺炎近年來在產科領域受到廣泛關注，但由于妊娠是一個特殊時期，帶來了診斷的難度。對于妊娠的患者應仔細詢問病史、及時行血尿淀粉酶和影像學檢查，盡量做到早期診斷、早期治療，以防誤診、漏診延誤病情，妊娠合并急性胰腺炎臨床表現無特異性，主要癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐。凡孕婦出現急劇的中、上腹劇痛，尤其是原有膽道病史及病前短期內有飲食不當或暴飲暴食者，即應考慮合并胰腺炎可能，妊娠期嚴重妊娠反應、宮縮、胎盤早剝、其他急腹癥等臨床表現類似APIP，誤診率高。早期診斷非常關鍵，應及時行血尿淀粉酶測定和B超及CT等影像學檢查。血清淀粉酶在發(fā)病 3～12 h 開始升高，24～48 h 達高峰，48～72 h后開始下降。尿淀粉酶在發(fā)病12～24 h后開始升高，下降緩慢。值得注意的是淀粉酶值與急性胰腺炎的嚴重程度不成正比，特別是在胰腺廣泛壞死時，淀粉酶可不增高。必要時腹腔穿刺檢測腹腔積液淀粉酶有診斷意義。血清脂肪酶水平升高對診斷有特異性且維持時間較長。近年來檢測尿胰蛋白酶原-2用以診斷急性胰腺炎，特異性、敏感性均高于血尿淀粉酶[2]，已廣泛用于急性胰腺炎的早期診斷。白細胞計數、紅細胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸酶、血脂升高均有助診斷。B超可顯示胰腺大小、胰腺積液、膽道結石等征象，對胎兒影響小，可作為首選影像學檢查。CT能直觀反映胰腺腫脹程度、胰腺及胰周組織壞死部位和范圍，同時能直觀顯示肝臟膽道、膽管、膽囊有無伴發(fā)疾病以及腹腔、后腹膜積液情況。

3.2 治療

妊娠合并胰腺炎的治療原則基本與非妊娠患者一致，但需要兼顧藥物與手術對胎兒的影響，盡可能確保母兒安全。以保守治療為主，應充分考慮胎兒生長對營養(yǎng)的需求，早期禁食、水，給予靜脈營養(yǎng)支持、抗感染治療，抑制胰酶分泌；對高脂血癥患者要給特殊的代謝支持治療，必要時采用肝素-胰島素療法及短期血濾等措施降脂治療[3]。如保守治療未能使病情好轉，有手術指征：術前難以排除空腹腔臟器穿孔或絞窄性腸梗阻以及其他原因所致的急腹癥患者，經非手術治療無效、腸麻痹進行性加重以及胰腺壞死、胰周、腹腔或腹膜后膿腫的患者應手術治療。妊娠合并急性胰腺炎易發(fā)生流產、早產、胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內，因此在保守治療過程中，密切觀察胎心率、宮縮及陰道分泌物的變化，進行NST、胎動計數及B超檢查等監(jiān)護胎兒情況。對于有明顯的流產或早產征象，胎兒窘迫或死胎已到臨產期，應盡快終止妊娠。在終止妊娠過程中以保全孕婦的生命為首要目標，應選擇最快、對母體影響最小的方法，一般應選擇剖宮產[4]，同時行胰腺被膜切開減壓，壞死組織清除及腹腔灌洗置管引流術，對伴膽道梗阻患者可同時行膽管切開減壓和膽囊切除術，術后預防出血及抗感染治療?？傊焉锖喜⒓毙砸认傺讘缙谠\斷、早期治療以降低孕產婦和新生兒的死亡率，提高孕產婦生活質量。

[1]Chang CC,Hsich YY.Acutepancreatimisinpregnancy[J].Chin Med J,2002,63(9):85-87.

[2]范惠珍,謝萍.急性胰腺炎與尿胰蛋白酶原-2、血尿淀粉酶的相關性及臨床意義[J].中華腹部疾病雜志,2003,5(3):406-407.

[3]高根五.妊娠期急性胰腺炎的診斷治療策略[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(9):428-430.

[4]周南芳,沈洪亮,黃瑛,等.妊娠合并急性出血壞死型胰腺炎的診治[J].胃腸病學和肝病學雜志,2001,10(1):28-31.