李中鋒,崔紅旺,王俊波,張全英,朱玉花

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外二科衛(wèi)輝 453100

因外傷等原因造成足踝部較大面積軟組織缺損,常伴有肌腱、骨骼外露,修復(fù)較困難。隨著顯微外科的不斷深入發(fā)展,Masquelet等[1]提出了皮神經(jīng)皮瓣的概念,并設(shè)計(jì)皮神經(jīng)皮瓣成功應(yīng)用于臨床,為上述部位提供了良好的修復(fù)方法。2005年 6月以來,作者采用隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損 17例,效果良好,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組足踝部軟組織缺損患者17例均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院患者,其中男 12例,女 5例,年齡 7～46歲;右側(cè) 10例,左側(cè) 7例。致傷原因:摩托車車輪挫傷致足跟、踝部皮膚壞死及缺損 9例,車禍致跟腱處皮膚缺損 5例,重物砸傷致踝前及足背皮膚缺損3例。軟組織缺損面積9 cm×5 cm～14 cm×10 cm。急診修復(fù)11例,延期修復(fù)6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 依據(jù)大隱靜脈體表投影,在小腿內(nèi)踝前方1 cm至股骨內(nèi)側(cè)髁最高點(diǎn)后方3.0 cm的連線作為皮瓣軸線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在內(nèi)踝上 5 cm[2],設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣切取范圍:前達(dá)脛骨嵴內(nèi)后方 2 cm,后達(dá)小腿后正中線,近心端達(dá)脛骨結(jié)節(jié)平面。依據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣最大面積11 cm×17 cm,最小面積6 cm×11 cm。以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離為皮蒂長,寬 2～3 cm,形如“網(wǎng)球拍”狀[3]。

1.2.2 皮瓣切取 在氣囊止血帶下,先于皮瓣近心端切開結(jié)扎大隱靜脈,深層顯露隱神經(jīng)并結(jié)扎隱動(dòng)脈,近心端游離隱神經(jīng) 3～5 cm,切斷隱神經(jīng)。沿皮瓣一側(cè)切開皮膚、皮下及深筋膜,在深筋膜下銳性向軸線方向分離皮瓣,自皮瓣深面透過深筋膜可清晰見到走行于深、淺筋膜之間的隱神經(jīng)及大隱靜脈,再切開皮瓣的另一側(cè),然后逆行向小腿遠(yuǎn)端游離皮瓣,深筋膜下掀起皮瓣,注意保護(hù)比目魚肌與趾長伸肌間穿出的脛后動(dòng)脈穿支,保護(hù)其升降支的連續(xù)性。蒂部保留2～3 cm皮膚和3～4 cm筋膜蒂[4],將隱神經(jīng)及大隱靜脈全部包含在筋膜蒂內(nèi)。筋膜蒂切開后先不必分離,在近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)注意觀察穿支位置避免損傷。皮瓣經(jīng)明道移位,修復(fù)足部、踝部皮膚缺損,隱神經(jīng)近端與足背部腓深、腓淺神經(jīng)終末支端端或端側(cè)吻合,供區(qū)創(chuàng)面橫徑 ＜6 cm者可直接縫合。創(chuàng)面 ＞6 cm者可視小腿皮膚的具體情況給予縫合或做植皮予以覆蓋。

1.3 結(jié)果 17例皮瓣全部成活。隨訪 6～24個(gè)月,皮瓣質(zhì)地滿意,外觀佳,均獲得保護(hù)性感覺。

2 討論

2.1 逆行島狀皮瓣的靜脈回流問題 目前對(duì)逆行島狀皮瓣的靜脈回流問題存在 2種觀點(diǎn):一是經(jīng) 2條伴行靜脈的交通支和旁路側(cè)支以“迷宮式途徑”迂曲逆流;二是經(jīng)失活靜脈瓣膜的淺靜脈干直接逆流。王華柱等[5]認(rèn)為逆行島狀皮瓣術(shù)后皮瓣壞死的主要原因?yàn)殪o脈回流障礙,吻合逆行皮瓣遠(yuǎn)端淺靜脈可以改善術(shù)后皮瓣的靜脈回流,提高皮瓣成活率。張世民等[6]通過大白兔小隱靜脈腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣模型研究認(rèn)為,淺靜脈血倒灌增加皮瓣靜脈回流負(fù)荷;淺靜脈干不能幫助逆向回流;靜脈血的營養(yǎng)作用只有在進(jìn)出流動(dòng)通暢時(shí)才能起到營養(yǎng)作用。作者認(rèn)為,逆行皮瓣蒂部通暢的淺靜脈能將肢體遠(yuǎn)端的靜脈血導(dǎo)入皮瓣內(nèi),由于皮瓣近端出口已被切斷結(jié)扎,靜脈血在皮瓣內(nèi)凝聚,壓力增加,而加重逆行皮瓣的正常靜脈回流負(fù)荷。在皮瓣逆行移植后,皮瓣充血腫脹,靜脈擴(kuò)張,壓力增高,發(fā)育不良的深靜脈瓣關(guān)閉不全而直接發(fā)生逆流,同時(shí)通過 2條伴行靜脈間的眾多交通支作迷宮式的逆行回流,而保證皮瓣的成活。該組 17例在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)均結(jié)扎大隱靜脈干,防止遠(yuǎn)端靜脈血導(dǎo)入皮瓣,從而保證血循環(huán)通暢,皮瓣未發(fā)生循環(huán)危象。

2.2 注意事項(xiàng) ①旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的選擇:為保證皮瓣可靠血供,蒂部應(yīng)包含脛后動(dòng)脈的最低一個(gè)分支,神經(jīng)血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜低于內(nèi)踝上 5 cm,該組 17例旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在內(nèi)踝上5～7 cm。②在分離皮瓣蒂部時(shí)不必分出營養(yǎng)血管發(fā)出部位,避免誤傷,同時(shí)避免張力、扭曲及卡壓,皮瓣深面均應(yīng)徹底止血,防止皮瓣下尤其蒂部血腫形成。③皮瓣蒂的處理:皮瓣蒂部包含了一定的筋膜,組織量較大,作者將皮瓣設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀,皮瓣切取后采用明道轉(zhuǎn)移至受區(qū),利用皮瓣的尾部覆蓋明道的創(chuàng)面,使血管蒂有良好的通暢性。④感覺的重建:對(duì)于足跟重要部位,不僅要修復(fù)創(chuàng)面,而且術(shù)后應(yīng)耐磨,有保護(hù)性感覺,否則術(shù)后易發(fā)生潰瘍,隱神經(jīng)近端與足背部腓深、腓淺神經(jīng)終末支端端或端側(cè)縫合,重建皮瓣保護(hù)性感覺功能。⑤由于隱神經(jīng)與營養(yǎng)血管伴行不密切,有時(shí)距神經(jīng)5mm,因此在蒂部應(yīng)保留一定寬度的深筋膜組織,既增加皮瓣供血,又利于皮瓣靜脈回流。⑥皮瓣在深筋膜下掀起時(shí),將皮膚與深筋膜縫合[7],保證其血管網(wǎng)完整性,設(shè)計(jì)的皮瓣應(yīng)較創(chuàng)面大 15%,以防皮瓣切取后不能完全覆蓋創(chuàng)面。

[1]MasqueletAC,Romana MC,WolfG.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg [J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1 115

[2]崔永光,李超,吳學(xué)建,等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損 13例[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003,38(5):804

[3]李澤龍,丁自海,王培信,等.大隱靜脈-隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床解剖與應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2006,20(3):259

[4]張發(fā)惠,鄭和平,謝其揚(yáng),等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志,2005,28(2):209

[5]王華柱,趙建勇,劉志波,等.逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用失敗原因分析及技術(shù)改進(jìn)[J].中華顯微外科雜志,2005, 28(1):70

[6]張世民,顧玉東,李繼峰.淺靜脈干不同處理方法對(duì)遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華手外科雜志, 2003,19(1):36

[7]魏在榮,王達(dá)利,王玉明,等.脛后動(dòng)脈穿支帶小腿內(nèi)后側(cè)鏈型供血復(fù)合組織瓣修復(fù)足踝部感染創(chuàng)面[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(21):2 161