萬梓鳴，李 明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科 400014)

兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎(acute transient synovitis of the hip，TSH)又稱急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎、暫時(shí)性滑膜炎、毒性滑膜炎、過敏性髖，是兒童時(shí)期常見的急性髖關(guān)節(jié)疾病，多為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病少見，男孩多于女孩，男∶女比為4∶1.8～5∶1.8[1]。本病急性發(fā)作，常表現(xiàn)為下肢疼痛、跛行或拒絕行走。1892年首先報(bào)道此病，但其確切病因至今仍不清楚。一般認(rèn)為感染、外傷或過度疲勞可能與本病的發(fā)生有關(guān)。患兒通常在病前1～4周有上呼吸道感染病史[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于TSH的臨床治療報(bào)道有很多，但對(duì)于其臨床過程卻少有報(bào)道[3]。作者對(duì)本院2003～2009年收治的TS H病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003～2009年共收治 TSH患兒1006例，年齡2～ 12歲，男795例，女 211例，單髖發(fā)病，1006例中 348例發(fā)病前1～4周有明確的上呼吸道或消化道感染病史，257例伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，無明確外傷史。就診時(shí)病程最短1 d，最長(zhǎng)3個(gè)月。

1.2 臨床分期 根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，進(jìn)行分期。TSH臨床分期見表1。

1.3 治療方法 對(duì)于急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎合并有上呼吸道感染或腸道感染的患兒，給予相應(yīng)抗生素、抗病毒及維生素C等藥物治療?；贾苿?dòng)，采用水平皮牽引。牽引時(shí)患兒仰臥，患肢外展30°，牽引重量為體質(zhì)量的1/6～1/8，每日牽引20 h以上。皮牽引可緩解髖關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張痙攣狀態(tài)，減輕關(guān)節(jié)腔壓力，促進(jìn)水腫吸收，減輕疼痛，從而減輕對(duì)股骨頭血液的影響。此外，特定電磁波治療器(TDP)理療對(duì)緩解癥狀有幫助，其產(chǎn)生的電磁波能夠改善組織營(yíng)養(yǎng)代謝和局部血液循環(huán)，促進(jìn)人體內(nèi)不穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(如死亡細(xì)胞，病變二聚體等)的解體，增強(qiáng)白細(xì)胞的游走功能、吞噬功能和血管通透性，進(jìn)而起到消炎作用，使炎癥疼痛得到減輕，治愈時(shí)間縮短[4-5]。患髖 TDP照射每次15～ 20 min，每日2次。

TSH各期具體治療方法如下:Ⅰ期主要以臥床、避免負(fù)重為主，時(shí)間1周;Ⅱ期除患肢制動(dòng)外，患肢持續(xù)皮牽引，輔助TDP燈照射，時(shí)間1～2周;Ⅲ期:患肢制動(dòng)、持續(xù)皮膚牽引、TDP治療2～4周，4周后復(fù)查 X線平片和B超，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療;Ⅳ期:患肢制動(dòng)、持續(xù)皮膚牽引、TDP治療1～3個(gè)月，4周后每2周復(fù)查X線平片和B超。并分別于病程的第6周、第3個(gè)月行髖關(guān)節(jié)M RI檢查。由于Ⅳ期可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、脫鈣，且持續(xù)皮牽引過久也可造成骨質(zhì)的稀疏，故常規(guī)給予補(bǔ)充鈣劑。Ⅳ期的患兒髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液長(zhǎng)時(shí)間得不到吸收，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力持續(xù)增大，導(dǎo)致股骨頭局部血流量減少，故常規(guī)給予改善微循環(huán)藥物治療。

2 結(jié) 果

194例Ⅰ期患兒經(jīng)及時(shí)治療，癥狀、體征完全消失，B超隨訪無異常。330例Ⅱ期患兒中，285例臨床癥狀體征完全消失，45例患兒病情加重，進(jìn)入Ⅲ期，但經(jīng)上述治療后均恢復(fù)正常。463例Ⅲ期患兒中，398例經(jīng)上述治療后恢復(fù)正常，65例進(jìn)入Ⅳ期，經(jīng)上述治療后，53例恢復(fù)正常，10例反復(fù)發(fā)作，2例發(fā)展為股骨頭缺血性壞死。19例 Ⅳ期患兒經(jīng)上述治療后，13例恢復(fù)正常，4例反復(fù)發(fā)作，2例發(fā)展為股骨頭缺血性壞死。

表1 兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床分期

3 討 論

3.1 TSH的病因 TSH是兒童時(shí)期常見疾病，是兒童髖部疼痛常見原因之一，起病較急，臨床表現(xiàn)與股骨頭缺血性壞死較相似，病因目前尚不清楚。一方面可能與兒童股骨頭發(fā)育尚未成熟、關(guān)節(jié)囊松弛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大、運(yùn)動(dòng)量過大或損傷等有關(guān);另一方面可能與消化道及上呼吸道感染后，變態(tài)反應(yīng)等引起髖關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、滲出，使關(guān)節(jié)囊積液、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。此外，有學(xué)者認(rèn)為機(jī)體某種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素分泌一過性增多，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)滑膜一過性炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生股骨頭一過性缺血[6]。

3.2 TSH診斷 目前兒童TSH診斷標(biāo)準(zhǔn)有:(1)起病較急，好發(fā)于2～12歲兒童，可無明顯全身癥狀。(2)髖部或膝部疼痛，或表現(xiàn)為不愿行走，跛行。(3)髖區(qū)腫脹、壓痛，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能(屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等)受限，4字試驗(yàn)陽性，患肢假性變長(zhǎng)在2 cm以內(nèi)或骨盆傾斜。(4)X線檢查，骨盆輕度傾斜，髖關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，無明顯骨質(zhì)破壞。B超:患髖股骨頸頸前間隙(股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣即關(guān)節(jié)囊與髂腰肌的分界線之間的最大距離)較健側(cè)明顯增寬，雙側(cè)差值大于1 mm。滑膜增厚，關(guān)節(jié)積液。(5)白細(xì)胞總數(shù)及血沉正?；蛏栽龈摺?6)必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡檢查。按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷本病并不困難。但對(duì)于Ⅰ期的TSH患兒，癥狀、體征以及影像學(xué)檢查均不明顯，往往被家長(zhǎng)和醫(yī)生所忽略，使病程遷延，病情加重。故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。另外，需要與早期化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭早期缺血性壞死等疾病鑒別診斷。

3.3 TSH臨床分期和治療 根據(jù)B超檢查結(jié)果臨床上將該病分為關(guān)節(jié)囊積液型和關(guān)節(jié)腔腫脹型[3]。通常認(rèn)為B超是診斷TSH的金標(biāo)準(zhǔn)，作者不完全贊同此觀點(diǎn)。其理由是僅靠B超診斷TSH，往往容易漏診 Ⅰ期的患者，不利于該病的早期診斷和早期治療?？梢钥吹綄?duì)于Ⅰ期患者，僅需要控制活動(dòng)量即可阻止病情的發(fā)展，而不需要特殊治療。對(duì)于 Ⅳ期的患者，較Ⅲ期的主要區(qū)別在于病程更長(zhǎng)，X線上出現(xiàn)了骨質(zhì)的改變。而B超在發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)的變化上靈敏度不高，這就影響相應(yīng)治療措施。

本科通過對(duì)2003～2009年收治的1006例兒童急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎病例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)病程、臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查將本病分為4期，應(yīng)用于臨床診斷與治療，療效顯著。Ⅰ期患兒，可僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)輕微疼痛或不適感，而其體征及影像學(xué)檢查可無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。因此臨床中存在誤診的可能，但是可以看到Ⅰ期的治療僅需注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少活動(dòng)量即可恢復(fù)正常，這對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、生活、學(xué)習(xí)均無明顯影響。從總體上來看，對(duì)于該病的早期診斷、早期治療是有巨大幫助的。Ⅱ期及其以上的TSH患兒，為減低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，使髖關(guān)節(jié)得到休息，給予患肢制動(dòng)、持續(xù)皮牽引、TDP燈照射治療。根據(jù)TSH不同的臨床分期，治療時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，以避免病情遷延和復(fù)發(fā)。雖然Ⅲ期的患兒沒有骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)，但應(yīng)預(yù)防性地給予補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療。Ⅳ期的患兒無論從臨床癥狀和體征，還是從影像學(xué)表現(xiàn)上均與股骨頭缺血性壞死Ⅰ期表現(xiàn)極為相似。因此在制動(dòng)、皮牽引、TDP燈照射、常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和改善微循環(huán)藥物治療的同時(shí)，需密切隨訪，加以鑒別，必要時(shí)可行發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)或MRI檢查以除外兒童股骨頭缺血性壞死。

3.4 TS H與兒童股骨頭缺血性壞死的關(guān)系 國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于兒童TSH與股骨頭缺血性壞死的關(guān)系意見各不相同。有學(xué)者認(rèn)為，急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與股骨頭缺血性壞死兩者之間可能有著因果關(guān)系，12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關(guān)節(jié)滑膜炎病史[7]。國(guó)內(nèi)胥少汀認(rèn)為TSH可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供，因而產(chǎn)生股骨頭骨骺缺血性壞死[8]。Herry等[9]認(rèn)為TSH髖關(guān)節(jié)積液持續(xù)4～6周時(shí)，不論X線征象是否存在，應(yīng)考慮Perthes病發(fā)生的可能。而劉尚禮等[10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TSH 30 d后雖然滑膜仍有炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，但股骨頭供血沒有減少。作者從本組臨床資料中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)Ⅲ期和Ⅳ期的患者，尤其是臨床治療效果不好，病情反復(fù)的 TSH患兒可發(fā)展為股骨頭缺血性壞死，其臨床病理過程可能與股骨頭缺血性壞死發(fā)生有一定的關(guān)系，但是其病理變化過程及產(chǎn)生股骨頭壞死的原因還需要進(jìn)一步研究。

因此，對(duì)于兒童 TS H臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視，盡早診斷與及時(shí)治療。爭(zhēng)取在Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)將其治愈，這對(duì)于提高治愈率，避免病情加重、病程遷延和反復(fù)發(fā)作，防止其向股骨頭缺血性壞死的方向發(fā)展有十分重要的作用。

[1]陳文娟，張?zhí)柦q，何靜波，等.高頻超聲對(duì)小兒髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎診斷價(jià)值的探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(10):1454.

[2]Loekhart GR，Lonhobardi YL，Ehrlich M.T ransient synovitis:lack of serologic evidence for acute pax′vovirus B-19 or human herpesvirus-6 infection[J].J Pediatr Orthop，1999，19(6):185.

[3]劉寶萍，隋萍，覃均昌，等.小兒?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的B超診斷及分型[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10(1):24.

[4]Wang AH.Clinical report of 106 cases of internal hemorrhoid treated by WB-100 type-II microwave multifunetion the rapeulie machine[J].China J M odern Med，2002，12(7):106.

[5]Hao YH ，Li H ，Sun JH ，et a1.Magnelic therapy and TDP improving lung function in 78 children[J].Chin J Clin Rehabil，2002 ，6:2979.

[6]盧小虎，肖德明，林博文，等.去甲腎上腺素誘導(dǎo)髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎與股骨頭缺血性壞死關(guān)系的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(32):7340.

[7]Mumme T ，Berkemeier E，Maus U ，eta1.Coxitis fugaxthe beginning of Perthes disease[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143(5):529.

[8]尹航，張錫慶，王曉東，等.急性髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎的診斷與治療[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(3):483.

[9]Herry JA，Kim HT ，Brow ne R.Legg-Calve-Perthes disease[J].Bone Joint Surg Am，2004，86(10):2121.

[10]劉尚禮，盧小虎，段賢斌，等，犬髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎關(guān)節(jié)內(nèi)壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32(6):643.