雷一鳴，杜 虎，王晉忠

(重慶市第三人民醫(yī)院泌尿外科 400014)

頑固性下尿路癥狀是指前列腺增生患者經(jīng)經(jīng)尿道前列腺汽化(T UVP)或經(jīng)尿道前列腺電切除(TURP)術(shù)后6個月，仍出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀，甚至出現(xiàn)尿流變細(xì)、下腹墜脹、夜尿增多等術(shù)前癥狀，且經(jīng)一般解痙、抗炎對癥治療效果不明顯。本文對2000年4月至2008年11月的 1022例TUVP患者中術(shù)后6個月發(fā)生頑固性下尿路癥狀的50例進(jìn)行分析，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例患者，年齡56～92歲，平均71.2歲。病程2～4個月，術(shù)前均有明顯的下尿路癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難尿線變細(xì)和下腹墜脹等。均伴有多少不等殘余尿(50～350)m L。糖尿病患者12例，腎功不全患者16例，本組患者術(shù)前均采用國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)，生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)，肛檢及直腸B超確診為良性前列腺增生，T UVP過程均為順利，未輸血。術(shù)后5～7 d拔出尿管，出院時排尿通暢，但均伴有不同程度的尿路癥狀。出院后因尿路癥狀回醫(yī)院隨訪復(fù)查的間隔時間最短3 d，最長6個月。經(jīng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿道膀胱造影、尿流動力學(xué)及膀胱鏡檢等檢查結(jié)果如下:尿常規(guī)中白細(xì)胞超標(biāo)50例(100%);尿培養(yǎng)證明有細(xì)菌感染38例(38/50，76%);尿道造影發(fā)現(xiàn)尿道狹窄7例(7/50，14%)，最大尿流率(Qmax)為(6.12±1.72)m L/s;膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮5例(5/50，10%)，Qmax為(7.64±2.93)m L/s;前列腺創(chuàng)面未痊愈8例(8/50，16%)。不同程度的逼尿肌功能不穩(wěn)定34例(68%)。

1.2 治療方法 50例均予低劑量抗生素抗感染治療，主要選擇喹喏酮、大環(huán)內(nèi)酯、氨基醣苷類藥物或以尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果用藥并輔以中成藥治療。50例均予對癥治療如M受體阻滯劑和α受體阻滯劑，主要是托特羅定、坦索羅辛以及聯(lián)合用藥治療等。尿道狹窄7例全部先予尿道擴(kuò)張治療，其中2例因效果不佳而改行經(jīng)尿道冷刀內(nèi)切開術(shù)，手術(shù)前后予Qmax測定比較。膀胱頸攣縮5例全部行經(jīng)尿道電切術(shù)，手術(shù)前后予Qmax測定比較。34例膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定隨機(jī)分為兩組，坦索羅辛組(n=15)為單純予坦索羅辛，聯(lián)合治療組(n=19)予坦索羅辛和托特羅定聯(lián)合治療，治療前后予IPSS評分比較。本組50例患者均予心理輔導(dǎo)，消除顧慮，解除思想負(fù)擔(dān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用S PSS10.0軟件對實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果以表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38例尿培養(yǎng)陽性患者經(jīng)抗感染治療后癥狀逐漸緩解，復(fù)查尿常規(guī)全部恢復(fù)正常，未再行尿流動力學(xué)檢查。經(jīng)尿道擴(kuò)張的5例尿道狹窄患者經(jīng)過4周尿道擴(kuò)張后，尿線顯著變粗，尿頻、尿急癥狀緩解，Qmax從(6.12±1.72)m L/s增加至(16.1±2.68)m L/s(表1)，經(jīng)尿道擴(kuò)張前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2例尿道內(nèi)切開患者Qmax術(shù)后1個月復(fù)查分別從6.2 m L/s、5.9 m L/s增加至 16.4 m L/s、14.8 m L/s。

5例膀胱頸攣縮患者均行經(jīng)尿道電切術(shù)，術(shù)后癥狀明顯緩解。術(shù)后1個月復(fù)查從 Qmax(7.64±2.93)m L/s增加至(16.66±2.68)m L/s(表2)，經(jīng)尿道電切前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

兩組膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定的34例患者經(jīng)較長時間的對癥處理，治療前后IPSS評分均有明顯改善，坦索羅辛組與坦索羅辛和托特羅定聯(lián)合治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

8例患者膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)前列腺創(chuàng)面未愈合，經(jīng)抗炎對癥治療2周后尿路癥狀有所緩解。

表1 5例尿道狹窄經(jīng)尿道擴(kuò)張前后Qm ax的變化(m L/s)

表2 5例膀胱頸攣縮經(jīng)尿道電切前后Qmax的變化(m L/s)

表3 34例膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定藥物治療前后IPSS評分改善情況的比較(n)

3 討 論

3.1 前列腺窩創(chuàng)面未愈 尿道感染所致的排尿癥狀不緩解除尿道黏膜水腫外，尚有8例患者在術(shù)后4～6周膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)前列腺窩創(chuàng)面未完全修復(fù)，膀胱鏡下可見散在無上皮覆蓋的裸區(qū)有炎性滲出、壞死組織附著、充血等，對這類患者除給予抗感染治療外，多飲水、輔以清熱的中成藥也有效果。還應(yīng)向患者解釋清楚，消除精神負(fù)擔(dān)，耐心等待創(chuàng)面的修復(fù)。

3.2 膀胱逼尿肌不穩(wěn)定 由于前列腺增生造成的膀胱出口梗阻(BOO)，引起逼尿肌去神經(jīng)超敏性改變，對膀胱容量的變化及其他外源性刺激的敏感性增加，易出現(xiàn)不穩(wěn)定收縮或痙攣，引起膀胱過度活動[1]。所以，即使前列腺被切除，后尿道壓力降低、逼尿肌不穩(wěn)定現(xiàn)象不會馬上消失，尿頻、尿急癥狀在短時間內(nèi)依然存在。文獻(xiàn)報道50%～80%前列腺增生患者存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，而在T UVP術(shù)后，絕大部分患者可恢復(fù)[2]。此時用M受體阻滯劑可以緩解逼尿肌的緊張，本組有一半患者服用此類藥物，如:托特羅定、坦索羅辛等。本研究顯示:坦索羅辛和托特羅定聯(lián)合治療組IPSS評分改善比單一予坦索羅辛組顯著，但服用的時間均超過1個月或更久。停藥后小部分患者癥狀輕微復(fù)發(fā)，一段時間后可自行消失。

3.3 膀胱頸攣縮 本組患者有5例出現(xiàn)不同程度膀胱頸攣縮，主要原因是膀胱頸組織過度增生，形成瘢痕并產(chǎn)生攣縮。膀胱頸部前列腺組織切除不夠，膀胱頸分離穿孔，安置的尿管太粗，留置時間過長引發(fā)炎癥等都是常見原因[3]。作者認(rèn)為經(jīng)尿道電切導(dǎo)致膀胱頸攣縮的瘢痕組織是徹底解決解決膀胱頸攣縮最佳方法。

3.4 尿道狹窄 國外有專家報道TUVP后尿道狹窄發(fā)生率為4%～12%[4]。本組7例尿道狹窄病例中，居然有3例是尿道口狹窄，另4例是膜部尿道狹窄。尿道口狹窄的原因?yàn)?(1)用紗布捆住尿管進(jìn)行牽引時，對尿道口壓力太大，時間偏長造成尿道口黏膜壞死狹窄1例。(2)尿道口偏小，汽化鏡鞘強(qiáng)行進(jìn)入時損傷尿道黏膜，造成狹窄。此3例經(jīng)尿道擴(kuò)張后均痊愈。后來在手術(shù)前，作者均用8.5號尿道探子先行擴(kuò)張尿道口，未再發(fā)生尿道口狹窄。后尿道狹窄的4例除1例懷疑患者可能是瘢痕體質(zhì)外，其余3例估計(jì)與術(shù)中汽化鏡鞘在膜部尿道反復(fù)進(jìn)出，造成局部組織損傷所致。有2例尿道擴(kuò)張無效果，行冷刀內(nèi)切開后痊愈。在開展前列腺增生分段汽化技術(shù)后，后尿道狹窄明顯減少[5]。

3.5 術(shù)后尿路感染 由于創(chuàng)面的裸露、血凝塊、壞死組織等，都是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，容易發(fā)生尿路感染，此情況可能出現(xiàn)于每一個電切術(shù)的病例中，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，有利于可能存在的尿路感染的控制[6]。術(shù)后低劑量使用抗生素是必需的，患者出院后還應(yīng)該繼續(xù)口服低劑量抗生素預(yù)防尿路感染，另外，多飲水，服用清熱中成藥也是很好的辦法。出院時應(yīng)囑咐患者定期回醫(yī)院檢查尿常規(guī)。

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