曹引麗，邱洪濤，陳志兵

(陜西省婦幼保健院婦產(chǎn)科 710003)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)是以妊娠期皮膚瘙癢和黃疸為主、產(chǎn)后癥狀迅速消失為特征的妊娠期并發(fā)癥。ICP孕婦預后良好，但對胎兒有不良影響，可導致早產(chǎn)、胎兒宮內窘迫、死胎、死產(chǎn)等。特別是妊娠晚期突發(fā)性胎兒死亡，既難以預料又無法準確監(jiān)測，給產(chǎn)科工作者以巨大困惑的同時，也帶給孕產(chǎn)婦及家屬極大的精神創(chuàng)傷[1]。產(chǎn)前對ICP進行合理的臨床分度治療有助于確定終止妊娠的時機和選擇適當?shù)姆置浞绞絒2]，減少妊娠的不良結局。現(xiàn)將本院2007年1月至2010年1月收治的206例ICP患者進行臨床分度適時治療和分娩方式分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單胎妊娠、無妊娠高血壓疾病及糖尿病、腎病等合并癥的206例ICP患者作為研究對象。根據(jù)本院擬訂的ICP臨床分度標準，在產(chǎn)前檢查或住院期間對ICP進行臨床分度診斷，并根據(jù)病情變化重新分度。符合輕度ICP患者184例(輕度組)，重度ICP患者22例(重度組，其中13例系首次診斷即為重度ICP，9例系輕度ICP患者治療過程中轉為重度ICP)。孕婦年齡為 21～39歲，平均(27±4)歲;孕周為 29～41周，平均(36.18±2.10)周。其中初產(chǎn)婦193例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。

1.2 ICP診斷標準 參照文獻[3]。

1.3 ICP分度標準 輕度ICP:(1)血清總膽紅素(TBIL)＜21 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)＜6μmol/L;(2)血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＜250 u/L、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)＜250 u/L;(3)血清甘膽酸(CG)＜30 mg/L。重度ICP:(1)TBIL≥21μmol/L，DBIL≥6μmol/L。(2)ALT≥250 u/L、AST≥250 u/L。(3)CG≥30 mg/L。ICP臨床癥狀中的瘙癢程度和持續(xù)時間、血清總膽汁酸(TBA)水平不作為分度標準。

1.4 肝功能及CG水平的測定 采用日本日立公司生產(chǎn)的7170A全自動生化分析儀，檢測兩組孕婦的肝功能，檢測指標包括ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、TBIL、DBIL、TBA等。采用放免法測定CG水平，試劑盒由上海生物制品研究所提供。

1.5 治療方法

1.5.1 輕度ICP的處理 妊娠未滿28周的患者，門診給予中藥茵陳、黃芩等方劑，每天1劑，10 d為 1個療程，并加用口服熊去氧膽酸片，每天3次[15 mg/(kg?d)]，兩周復查肝功能和甘膽酸，病情加重的患者住院治療。妊娠28周后每周予以胎兒監(jiān)護(NST)，每周1次臍血流監(jiān)測，妊娠37周后根據(jù) NS T、B超和臍血流檢查結果、頭盆關系和宮頸評分等，決定分娩時間和分娩方式。有陰道分娩條件的患者行縮宮素激惹試驗(OCT)，陰性者在嚴密監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn)，適當放寬剖宮產(chǎn)指征。

1.5.2 重度ICP的處理 確診為重度ICP患者立即住院治療，妊娠未滿28周且胎兒情況良好者，可給予靜滴丹參，7～10 d為1個療程。S2腺苷蛋氨酸(思美泰)每天1000 mg，7 d為1個療程，口服熊去氧膽酸片，共20 d，間隔2周后可進行第2個療程。治療 1個療程后分別抽空腹血測 TBA、CG、TB、DB、ALT和AST;同時嚴密監(jiān)護胎兒情況。如果治療后轉為輕度ICP，后續(xù)治療可單用熊去氧膽酸片，足月后行OCT并在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。孕33周以上患者治療過程中出現(xiàn)胎兒窘迫，估計胎兒存活可能性大者，立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)前肌肉注射維生素K1預防產(chǎn)后出血。孕34周以上者，如果生化指標下降不明顯，胎兒估計1500 g以上者，不論NST結果如何，均立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

組別 初產(chǎn)婦(n) 經(jīng)產(chǎn)婦(n) 平均年齡(歲) 平均孕周(周) 終止妊娠(周) 期待治療時間(d)輕度組 175 9 27.14±3.11 37.11±2.16 37.17±1.05 19.33±1.16重度組 19 3 25.19±3.18 35.17±2.13 34.21±1.16 10.76±1.24

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，并行t檢驗及χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ICP患者的妊娠結局 206例ICP中，羊水糞染(Ⅱ～Ⅲ度)35例(17.0%)，新生兒窒息(1 min Apgar評分:≤7分)17例(8.3%)，新生兒轉入重癥監(jiān)護室(NICU)25例(12.1%)，低體質量兒(出生體質量:＜2500 g)19例(9.2%)，圍產(chǎn)兒死亡2例(1.0%)，產(chǎn)后出血(≥500 m L)9例(4.4%)。

2.2 兩組妊娠結局比較 重度組羊水糞染、新生兒窒息和新生兒轉入NICU的發(fā)生率明顯高于輕度組(P＜0.001)。兩組低體質量兒、圍產(chǎn)兒死亡和產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1、2。

表2 兩組患者妊娠結局比較[n(%)]

2.3 兩組患者的分娩方式比較 206例ICP患者中，陰道分娩148例(71.8%)，剖宮產(chǎn)58例(28.2%)。陰道分娩中只有2例為重度ICP。其中1例重度ICP入院時宮口已開全，經(jīng)陰道分娩;另1例臨產(chǎn)前診斷為輕度ICP，因此陰道試產(chǎn)，分娩時根據(jù)實驗室檢測結果的變化修正診斷為重度ICP。輕度組剖宮產(chǎn)患者中大多數(shù)為陰道試產(chǎn)后或產(chǎn)程中急診進行剖宮產(chǎn)，陰道分娩146例(79.3%)，剖宮產(chǎn) 38例(20.7%)。重度組為擇期剖宮產(chǎn)或出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆早產(chǎn)宮縮抑制劑效果不佳時急診行剖宮產(chǎn)，陰道分娩2例(9.1%)，剖宮產(chǎn)20例(90.9%)。

3 討 論

ICP主要特點是妊娠中晚期出現(xiàn)瘙癢和黃疸，孕婦血膽汁酸水平升高。Caughey[4]研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢程度與ICP分型無關，也與圍產(chǎn)兒死亡率、窒息及早產(chǎn)發(fā)生率無關，提示皮膚瘙癢不能作為分型依據(jù)，也不能根據(jù)瘙癢程度決定臨床處理。但皮膚瘙癢仍是大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)ICP。

3.1 產(chǎn)前進行ICP分度診斷的重要性 ICP主要危害是引起胎兒宮內缺氧及早產(chǎn)，使圍產(chǎn)兒死亡率升高。孕婦膽汁酸增高，尤其是甘膽酸增高沉積于胎盤絨毛間隙引起胎兒血供減少，是引起圍產(chǎn)兒病率的病理基礎。處理僅限于改善孕婦癥狀和胎兒預后，這有賴于早發(fā)現(xiàn)、早治療，密切監(jiān)護并適時終止妊娠[5-6]。

有研究顯示，ICP并發(fā)胎兒窘迫的發(fā)生率為28.19%～38.16%，早產(chǎn)發(fā)生率為16.19%～18.10%，圍產(chǎn)兒死亡率為1.12%[7-9]。目前在ICP的處理上存在兩種傾向值得關注:一是一旦診斷明確，擔心胎兒窘迫，甚至突發(fā)胎兒死亡，不管病情輕重，一律采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，使治療性早產(chǎn)增多，圍產(chǎn)兒預后卻并無改善;另一種是盲目采用期待療法，結果一旦出現(xiàn)宮縮，加重胎兒缺氧，導致新生兒窒息或圍產(chǎn)兒死亡。本研究妊娠結局中兩組胎兒窘迫、新生兒窒息和羊水糞染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。因此，如何確定對胎兒危害較大的重度ICP，做出恰當處理，是目前臨床工作中需要迫切解決的問題。

3.2 ICP分度診斷的依據(jù) 目前國外對ICP尚無具體的分度標準可以借鑒，國內對此也存在爭議。Lammert等[10]認為，單純瘙癢為輕型，瘙癢合并黃疸為重型。由于ICP的主要危害是導致胎兒缺氧，所以區(qū)分其嚴重程度的標準應當建立在對胎兒影響的評估上。臨床觀察研究顯示:(1)ICP血清膽紅素或肝酶升高者，胎兒窘迫及羊水糞染的發(fā)生率顯著升高，血清膽紅素或肝酶水平更能反映ICP的嚴重程度及其對胎兒的危害程度;(2)有研究發(fā)現(xiàn)ICP甘膽酸的升高較總膽汁酸的增高意義更大，特異性更高。本研究提示TBA水平與胎兒窘迫及羊水糞染的發(fā)生率無關，這與 Lucangiolit等[11]研究結果一致。所以ICP的臨床分度應以膽紅素、甘膽酸和肝酶水平為主要依據(jù)。

3.3 ICP分度診斷和分度處理的意義 本研究對產(chǎn)前ICP患者進行分度診斷，選擇不同的處理方案。結果顯示輕度ICP患者羊水糞染、新生兒窒息、轉入NICU、低體質量兒的發(fā)生率明顯低于重度。提示這一臨床分度標準可以反映ICP病情的嚴重程度。避免了處理上的盲目性，有助于合理制訂處理方案[2]，避免盲目行剖宮產(chǎn)，減少治療性早產(chǎn)和低體質量兒的發(fā)生，有助于改善圍產(chǎn)兒預后。重度ICP因胎兒常不能耐受宮縮時的缺氧環(huán)境，為防止胎兒猝死，在妊娠35～36周擇期行剖宮產(chǎn)，以減少新生兒窒息和避免圍產(chǎn)兒死亡。本研究擬訂的ICP臨床分度和處理原則尚需進一步完善，有待于更多的資料進行總結和研究。

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