李春

癌癥患者經(jīng)常合并胸腔積液，惡性胸腔積液的診斷對(duì)治療和預(yù)后都有重要的意義［1～4］。以往很多研究比較了胸腔穿刺術(shù)、穿刺活檢以及胸腔鏡檢查的細(xì)胞學(xué)診斷效率，但很少有研究報(bào)道診斷惡性胸腔積液最適的胸腔積液量［5～11，19，20］。研究的目的是通過評(píng)估惡性胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷需要量來明確所需的最適胸腔積液量。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本研究是探討惡性胸腔積液診斷需要量的單中心研究，我院在2004年3月1日至2009年12月31日期間，對(duì)79例患者(男性43例，女性36例)實(shí)施了胸腔穿刺術(shù)，共收集102例胸腔積液樣本。入選的患者包括疑似惡性胸腔積液的患者(n=61)，或者胸穿檢查證實(shí)已有惡性胸腔積液的患者(n=18)?！耙伤茞盒浴庇蓪?shí)施胸腔穿刺術(shù)的資深肺科醫(yī)生根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行判斷。惡性胸腔積液典型的特征包括惡性腫瘤病史、胸痛、體重下降、吸煙史，同時(shí)排除感染或充血性心力衰竭所致。所有患者均有中至大量的胸腔積液，占半側(cè)胸腔的1/3或1/3以上。

1.2 方法 患者行胸穿時(shí)先收集10～30 ml的胸腔積液，根據(jù)需要量行常規(guī)、比重、生化、CEA和微生物等檢查，然后抽?。?0、50～100和≥200 ml的胸腔積液分裝在不同的容器中并進(jìn)行標(biāo)記。胸腔積液樣本被送至細(xì)胞病理實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行樣本離心，之后將沉淀物直接涂片;若離心后的樣本比較清涼，則用細(xì)胞離心甩片機(jī)進(jìn)行涂片;若樣本里含有凝塊或細(xì)胞沉淀涂片后還有剩余便行細(xì)胞包埋切片。

所有的涂片均采用巴氏染色，細(xì)胞切片采用蘇木精-伊紅染色［12］。樣本對(duì)病理科醫(yī)生設(shè)盲。病例納入以及收集到研究所需的病例數(shù)前，所有玻片來源的胸腔積液量和患者信息對(duì)研究人員設(shè)盲。這些玻片由資深病理科醫(yī)師單獨(dú)判斷有無惡性腫瘤。將患者基本資料、細(xì)胞病理學(xué)和臨床診斷整理成表。診斷惡性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)是首次穿刺后6月內(nèi)，細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診為惡性胸腔積液;或者確診為惡性腫瘤的患者，CT發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚或結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

本研究共納入79例患者(男性43例，女性36例)。表1為患者的基本資料和既往史?；颊叩钠骄挲g65.7歲，兩組在性別、年齡以及既往腫瘤病史等方面均沒有顯著差異(P＞0.05)，但在吸煙患者的陽性率較非吸煙者高，兩者存在顯著差異(分別為84.4%對(duì)62.1%，P=0.02)。102例胸腔積液患者中有76例(74.5%)為惡性胸腔積液。

表1 入選患者的臨床資料

癌細(xì)胞類型見表2。55例患者的胸腔積液樣本中找到腫瘤細(xì)胞，另外21例患者分別經(jīng)過胸膜活檢(n=5)、非診斷性胸穿(n=6)、CT掃描(n=10)證實(shí)為惡性腫瘤。76例患者中有肺腺癌39例(51.3%)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌17例(22.4%)、未分化型NSCLC 10例(13.2%)。

表2 惡性胸腔積液患者的腫瘤細(xì)胞類型

在本研究中，我們將各種胸腔積液量的診斷結(jié)果定義為：(1)直接涂片/離心制片或細(xì)胞切片有1種陽性，結(jié)果即為陽性;(2)直接涂片/離心制片或細(xì)胞切片都為陰性，結(jié)果為陰性;(3)任何直接涂片/離心制片(細(xì)胞切片)為陰性，而細(xì)胞切片(直接涂片/離心制片)缺失的樣本定義為無效(或丟失)。3種胸腔積液量樣本結(jié)果齊全才進(jìn)行分析。

2.1 直接涂片/離心制片 本項(xiàng)研究?jī)H僅包括3種容積胸腔積液樣本都進(jìn)行直接涂片或離心制片的患者。在89例胸腔積液樣本中，有65例(73.0%)是陽性。表3是樣本量和陽性結(jié)果以及3種體積樣本量直接涂片/離心制片的靈敏度、特異度、PPV和NPV。＜50和50～100 ml的胸腔積液量，＜50和≥200 ml的胸腔積液量之間的靈敏度和NPV均有顯著差異，50～100和≥200 ml之間無顯著差異。這3種胸腔積液量之間的特異度和PPV均沒有顯著差異。

表3 直接涂片/離心制片結(jié)果(n=89)

2.2 直接涂片/離心制片聯(lián)合細(xì)胞塊切片技術(shù) 在59例樣本中有45例(76.3%)為陽性。表4為直接涂片/離心制片的3種胸腔積液量的靈敏度、特異度、PPV和NPV。＜50和≥200 ml的胸腔積液量之間的靈敏度和NPV有顯著差異，＜50和50～100 ml、50～100和≥200 ml的胸腔積液量之間的靈敏度及NPV則無顯著差異。同樣，任何容積胸腔積液之間在特異度和PPV方面都沒有顯著差異。

表4 直接涂片/離心制片聯(lián)合細(xì)胞塊切片結(jié)果(n=59)

3 討論

本研究中胸腔積液診斷為惡性的患者腫瘤細(xì)胞類型與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致，以肺癌最常見，其次是乳腺癌［2］。惡性胸腔積液患者的預(yù)后很差，總體平均壽命約為6月［3］。已有多項(xiàng)研究比較了胸腔穿刺術(shù)、穿刺活檢以及胸腔鏡檢查細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度［5-11，19，20］。部分研究還分析了細(xì)胞學(xué)樣本數(shù)量的多少、胸腔積液樣本的處理方法，以及細(xì)胞學(xué)聯(lián)合活組織檢查對(duì)于惡性胸腔積液診斷效率的影響［13～16］。但是卻極少有人研究涉及惡性胸腔積液的最適診斷量。以往文獻(xiàn)［7，17］的建議從2～3 ml到幾百毫升不等。通過我院所做的回顧性研究分析結(jié)果表明50～100 ml胸腔積液量的直接涂片/離心制片比＜50和≥200 ml有更高的靈敏度和NPV。雖然隨著胸腔積液量的增加，診斷的陽性率(靈敏度)有所增加，但是＜50和≥200 ml的胸腔積液量的直接涂片/離心制片的診斷陽性率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)直接涂片/離心制片聯(lián)合細(xì)胞切片后，僅＜50和≥200 ml的胸腔積液之間的陽性率存在顯著差異。

本研究尚存在一定的局限性。這可能與研究對(duì)象的篩選(如選擇性偏倚)、病理科醫(yī)生的閱片水平等，均會(huì)對(duì)研究的觀察和結(jié)論造成一定影響。目前惡性胸腔積液細(xì)胞學(xué)診斷的需要量還沒有一個(gè)最佳界值。由于細(xì)胞處于重力梯度的環(huán)境中，因此胸腔積液中的細(xì)胞分布不均勻，大量胸腔積液送檢找到癌細(xì)胞的可能性更大。結(jié)合我們的研究，如果有可能，我們推薦診斷惡性胸腔積液的需要量為50～100 ml。尤其對(duì)于活動(dòng)受限和長(zhǎng)期臥床的患者而又疑似惡性胸腔積液時(shí)，這個(gè)方法是可行的［18］。

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