黃存軍 黃文英 謝艷 李孝生 王益芳 陳家玉

甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法是近十余年重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)主要治療手段。與以往單純皮質(zhì)激素治療比較，其遠(yuǎn)期臨床癥狀明顯改善。但沖擊療法仍存在許多臨床問(wèn)題，如部分患者治療無(wú)效，治療并發(fā)癥發(fā)生率高等［1］。DNA免疫吸附劑進(jìn)行免疫吸附(簡(jiǎn)稱IA療法)是一種特異性強(qiáng)的高效療法，它具有特異性識(shí)別和結(jié)合抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物的功能，為SLE的治療提供了新的手段。本科對(duì)13例SLE患者采用DNA免疫附吸治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者為我院2003年3月至2009年12月住院的SLE患者，SLE的診斷符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病情嚴(yán)重程度評(píng)估按中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南》標(biāo)準(zhǔn)確定［2］。其中神經(jīng)精神性狼瘡4例，狼瘡性心血管病變2例，狼瘡性肺炎、肺出血2例，狼瘡性血液系統(tǒng)病變1例。

1.2 治療方法 SLE免疫吸附劑血液凈化裝置(吸附罐)由天津市生物醫(yī)學(xué)工程開發(fā)研究中心提供，利用法國(guó)HOSPAL BSM SC-22型血液透析機(jī)進(jìn)行IA治療。操作方法：①經(jīng)皮殷靜脈穿刺留置單腔導(dǎo)管法建立血管通路動(dòng)脈端。另穿刺周圍靜脈作為靜脈端;②將吸附罐連接血液管路，用無(wú)菌生理鹽水3000 ml灌汽沖洗，注意吸附罐垂直懸掛，入日在下，出口在上，在最后一瓶鹽水中加入肝素50 mg，排去氣泡，作為預(yù)充液(約200 ml)，在預(yù)充液中加入5～10 g白蛋白;③普通肝素全身肝素化法抗凝，9例首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h;2例有出血傾向的患者用低分子肝素鈉抗凝，首量200～300 U，追加量400～800 IU/h;l例合并肺出血者治療中不用抗凝劑，每隔0.5～1 h以生理鹽水沖洗吸附1次，每次100～200 ml。13例患者共進(jìn)行31次治療，平均每例2.6次(2～3)次，根據(jù)病情間隔6～8 d/1次，其中2次6例，3次7例。免疫吸附前及結(jié)束后4周各取血標(biāo)本1次送檢。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后4周分別觀察臨床癥狀改善情況(發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、顏面皮膚紅斑)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、補(bǔ)體C3、IgG和總蛋白、白蛋白變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善的變化 13例首次吸附治療后1～2 d發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛自行消失，2周9例(69.3%)皮損消失，4例(30.7%)明顯或基本消失。

2.2 對(duì)外周血象的影響 治療前后貧血發(fā)生率由78.2%降至34.6%。

2.3 對(duì)免疫學(xué)影響 治療4周時(shí)兩組患者血清自身抗體及IgG產(chǎn)生均顯著減少，補(bǔ)體水平升高。

表1 治療組免疫吸附后與對(duì)照組血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、IgG和總蛋白、白蛋白變化(±s)

表1 治療組免疫吸附后與對(duì)照組血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、IgG和總蛋白、白蛋白變化(±s)

抗核抗體(ng/ml) ds-DNA(g/L) IgG(g/L) C3 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)對(duì)照前 321.36±212.5 321±178.21 18.94±2.46 0.56±0.21 62.13±1.25 36.15±1.36治療后 190.46±2.34 78.24±57.28 12.13±1.26 0.78±0.32 58.69±2.36 33.26±1.47＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，以多種自身抗體為特征并通過(guò)免疫復(fù)合物等途徑造成全身多系統(tǒng)受累，并發(fā)癥多，死亡率高。SLE的常規(guī)治療方法是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或(和)環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑，這些藥物主要是通過(guò)抗淋巴細(xì)胞增殖，抑制自身抗體產(chǎn)生及抗炎作用使病情緩解。然而，有一部分患者在多種藥物治療過(guò)程中病情仍反復(fù)，病情進(jìn)行性加劇，加上藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者一般情況差，狼瘡活動(dòng)控制不理想，尤其對(duì)伴有狼瘡腦病者近期和遠(yuǎn)期療效均較差，且不良反應(yīng)大。如長(zhǎng)期大劑量服用腎上腺皮質(zhì)激素，可引發(fā)高血壓、糖尿病、無(wú)菌性股骨頭壞死等并發(fā)癥;合并使用免疫抑制劑并發(fā)感染而導(dǎo)致患者死亡的占SLE死亡的半數(shù)以上。利用DNA免疫吸附劑進(jìn)行免疫吸附為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。自1997年Terman首次報(bào)道用DNA免疫吸附劑血液灌流治療1例重癥SLE患者獲得成功后，免疫吸附療法日益受到臨床醫(yī)學(xué)的重視［3］。

IA療法是通過(guò)體外循環(huán)，利用吸附材料直接清除血漿中自身抗體及其免疫復(fù)合物等致病因子，達(dá)到治療疾病目的。由于IA技術(shù)可使患者體內(nèi)的自身抗體及其免疫復(fù)合物水平可在很短的時(shí)間內(nèi)快速有效地減少，由抗原、抗體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也可被快速阻止，病情緩解更加直接有效，目前這項(xiàng)治療新技術(shù)在世界各地日益受到重視和采用［4］。

DNA免疫吸附的基本原理是以球形碳化樹脂為載體材料，用特殊包膜固定小牛胸腺DNA，作為SLE患者致病物質(zhì)抗DNA抗體的抗原，它具有特異性識(shí)別和結(jié)合抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物的功能。在血液灌流中，SLE患者血液流經(jīng)DNA免疫吸附血液灌流器時(shí)，其致病物質(zhì)(即抗DNA抗體，抗核抗體及其免疫復(fù)合物)被吸附而清除。

本文用DNA免疫吸附療法不能控制狼瘡活動(dòng)或狼瘡活動(dòng)再發(fā)。經(jīng)IA治療臨床癥狀均顯著得到了控制，而且治療后血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、顯著減低，補(bǔ)體C3升高。因此，IA聯(lián)合激素是迅速控制活動(dòng)性SLE的一種有效的治療手段，特別是對(duì)伴有狼瘡腦病IA療效更顯著。

IA治療雖可快速有效地清除自身抗體和免疫復(fù)合物，但不能抑制患者體內(nèi)自身抗體的再生和負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。單純給予IA治療后，患者體內(nèi)自身抗體水平有重新升高的趨勢(shì)，病情也有反復(fù)的可能。糖皮質(zhì)激素和(或)其他免疫抑制劑等藥物治療，可通過(guò)單個(gè)或多個(gè)靶點(diǎn)持續(xù)抑制自身抗體的再生過(guò)程［5］，同時(shí)IA在治療方面也同藥物治療具有協(xié)同作用，尤其對(duì)于藥物治療敏感性差的SLE患者［6］。

綜上所述，在SLE活動(dòng)期病情呈進(jìn)行性發(fā)展、重要器官受損嚴(yán)重的情況下，在應(yīng)用免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫吸附可顯著提高療效，縮短緩解時(shí)間，且安全性好，為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。

［1］姚國(guó)乾，韓志武，肖瓊，等.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(6)：511-518.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(8)：508-513.

［3］Stefanutti C，Vivenzio A，Di Giacomo S，et al.Cyclophosphamide and immunoadsorption apheresis treatment of lupus nephritis nonresponsive to drug therapy alone.Bio Drugs，2005，19：129-133.

［4］Sugimoto K，Yamaji K，Yang KS，et al.Immunoadsorption plasmapheresis using a phenylalanine column as an effective treatment for lupus nephritis.Ther Apher Dial，2006，10：187-192.

［5］黎磊石，劉志紅，鮑浩.狼瘡性腎炎.見：黎磊石，劉志紅主編.中國(guó)腎臟病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008：495-522.

［6］Hershko AY，Naparstek Y.Re moval of pathogenic autoantibodies by immunoadsor ption.Ann NY Acad Sci，2005，1051：635-646.