102300 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 王寧軍

350001 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 楊維竹

原發(fā)性肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除仍是目前肝癌治療的首選方法。但各種非手術(shù)療法的作用日趨重要，其中肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是肝癌非手術(shù)治療中的首選方法；經(jīng)皮穿刺微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)因熱效率高、凝固范圍可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，其對(duì)小肝癌的治療可達(dá)到根治的效果。本文總結(jié)了采用TACE聯(lián)合PMCT治療小肝癌的資料，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 25例患者為我院2007-05—2009-11期間住院病人，其中男性21例，女性4例；年齡22～78歲，平均(62.21±10.48)歲。病灶數(shù)目共28個(gè)，肝內(nèi)單個(gè)病灶者22例，2個(gè)病灶者3例；AFP升高者20例；HBsAg陽(yáng)性者23例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌患者，單個(gè)腫瘤直徑≤3 cm，總數(shù)不超過(guò)2個(gè)；無(wú)肝外病灶；無(wú)門靜脈癌栓。所有患者按原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](21例)或經(jīng)肝穿刺病理活檢證實(shí)(4例)。按Child-Pugh分級(jí)，所有病例肝功能均為A級(jí)。治療過(guò)程中均未接受其他方式的抗癌治療。

1.2 儀器設(shè)備 TACE治療所用儀器為GE公司生產(chǎn)的ADVANTX LCV+/DLX數(shù)字減影血管造影機(jī)，Medrad Mark V Provis高壓注射器。微波儀器：南京慶海微波電子研究所研發(fā)的FORSEA MTC-3型組織間腫瘤微波凝固治療儀，微波發(fā)射頻率2 450 MHz，功率5～100 W，時(shí)間1～99 min連續(xù)可調(diào)，配置的電極針桿為14 G，采用冷水循環(huán)系統(tǒng)冷卻。

1.3 治療方法 所有病例首先選擇TACE治療。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，先行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，了解肝腫瘤位置、數(shù)目、大小及血供情況。然后選用微導(dǎo)管超選擇插管至肝葉或肝段動(dòng)脈分支，先經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入5-FU(按體表面積750 mg/m2給藥)后，再注入超液態(tài)碘化油(3～6 mL)和表阿霉素(20～30 mg)制成的混懸液，最后予以明膠海綿條栓塞，直至腫瘤供血?jiǎng)用}血流阻斷。

TACE術(shù)后2～4周擇期行PMCT治療。PMCT前30 min予以肌注鹽酸派替啶100 mg和地西泮10 mg。在CT引導(dǎo)下選定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，予2%利多卡因麻醉穿刺點(diǎn)后，將12 G套管針穿過(guò)病灶至對(duì)側(cè)緣。進(jìn)針時(shí)盡量避開(kāi)鄰近重要器官，如肝門區(qū)血管、門靜脈主干及左右支、膽囊等。退出套管針針芯，經(jīng)套管送入連接好的微波電極針，將微波功率設(shè)定在60～70 W。每個(gè)病灶每次微波凝固時(shí)間為10～15 min，使微波凝固范圍超出病灶周邊5 mm左右。若1次單針凝固范圍不夠，可1周內(nèi)再行補(bǔ)充PMCT治療1次。治療結(jié)束后將微波電極拔出，以明膠海綿封堵穿刺道，局部用無(wú)菌紗布包扎。臥床休息，觀察血壓、脈搏24 h。

所有病例行TACE和PMCT治療后，予以保肝、消炎、鎮(zhèn)痛等處理。每1～2月復(fù)查CT及AFP進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

所有病例28個(gè)病灶于TACE后2～4周各行PMCT治療1次，其中3個(gè)病灶2周內(nèi)補(bǔ)充PMCT治療1次。PMCT后通過(guò)活檢及CT增強(qiáng)掃描，顯示25個(gè)腫瘤病灶完全性壞死，并有腫瘤周邊正常肝實(shí)質(zhì)3～5 mm寬度的完整環(huán)狀壞死區(qū)域(圖1～4)；另3個(gè)病灶治療后腫瘤完全壞死，周邊正常肝實(shí)質(zhì)壞死不完整。

20例AFP升高的患者中，15例治療后2周內(nèi)AFP降至正常水平，其余5例患者治療后4周內(nèi)AFP降至正常水平。

TACE術(shù)后有發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等栓塞后綜合征，經(jīng)消炎、保肝、鎮(zhèn)痛等處理后均得到緩解。PMCT術(shù)中患者多訴局部燒灼疼痛，但多數(shù)能忍受，個(gè)別患者需間斷微波凝固操作。PMCT術(shù)后多有發(fā)熱、局部疼痛等不適，予以對(duì)癥處理后可緩解。本組病例無(wú)內(nèi)出血、膽道損傷、針道種植等并發(fā)癥發(fā)生。

所有病例均接受隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。隨訪期內(nèi)患者均存活。

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

自1976年Goldstein等[2]首先報(bào)道了TACE治療肝惡性腫瘤后，TACE開(kāi)始應(yīng)用于肝癌治療。1979年日本學(xué)者Yamada等[3]用碘化油栓塞治療肝癌，開(kāi)創(chuàng)了介入治療的新紀(jì)元。但TACE治療肝癌很難達(dá)到根治目的。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者強(qiáng)調(diào)肝癌綜合治療的重要性，努力探索物理性治療肝癌的新方法。1994年Seki等[4]首先報(bào)道PMCT治療小肝癌，之后PMCT逐漸成為治療肝癌的重要方法之一。

PMCT治療肝癌是利用微波的熱效應(yīng)和腫瘤對(duì)熱敏感的特點(diǎn)，通過(guò)插入腫瘤內(nèi)的電極產(chǎn)生高溫，使腫瘤組織迅速凝固壞死，以達(dá)到殺滅腫瘤的目的。PMCT作用范圍與微波電極針的直徑、輸出功率、凝固時(shí)間以及局部血循環(huán)狀況有關(guān)[5-6]。由于微波治療儀電極針的直徑是恒定不變的，而增大輸出功率、延長(zhǎng)凝固時(shí)間必然加重患者的痛苦。因此，減少局部血流量成為擴(kuò)大PMCT作用范圍的最佳方式。

研究表明，大多數(shù)原發(fā)性肝癌有豐富的血供。經(jīng)肝動(dòng)脈注射碘化油和明膠海綿行TACE，在阻斷腫瘤動(dòng)脈血供的同時(shí)，碘化油能通過(guò)許多肝動(dòng)-門脈間的交通支填充到腫瘤周圍的門靜脈內(nèi)，減少門靜脈的血供，從而減少豐富血流冷卻微波熱能的不利影響。試驗(yàn)研究表明，相同條件下，活體動(dòng)物肝臟的微波凝固范圍小于離體肝臟微波凝固范圍，說(shuō)明血流引起的散熱效應(yīng)可使微波凝固范圍縮小[4]。另外，TACE還能引起腫瘤組織缺血和炎癥水腫，有利于熱的產(chǎn)生和傳遞，增加熱的敏感性，擴(kuò)大凝固范圍[7]。因此，PMCT治療前行TACE，在治療上具有協(xié)同、互補(bǔ)的作用[8]。這就是采用肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌的理論基礎(chǔ)。

原發(fā)性肝癌多在肝硬化的基礎(chǔ)上惡變而來(lái)，存在多病灶傾向。于PMCT前行TACE治療，除可增強(qiáng)PMCT效能外，還有利于發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像檢查未能檢出的子灶，因?yàn)镈SA和碘油CT仍是檢出小肝癌的最佳方法。同時(shí)，對(duì)PMCT未能處理的病灶，TACE能及時(shí)得到有效地控制。這也是實(shí)施PMCT前先行TACE治療的目的所在。

PMCT具有特殊的抗腫瘤免疫作用是其優(yōu)勢(shì)之一。原理是滅活的組織可以產(chǎn)生熱休克蛋白，刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使腫瘤和鄰近肝組織內(nèi)的免疫細(xì)胞明顯增加，局部和全身免疫功能得到增強(qiáng)，從而抑制腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[9-11]。

需要注意的是，行PMCT時(shí)，不但需殺滅中央部分的腫瘤組織，而且需同時(shí)將其周邊一定范圍內(nèi)的正常肝實(shí)質(zhì)一同滅活，這樣才能獲得腫瘤完全壞死的療效。這是因?yàn)楦渭?xì)胞癌有很高的侵犯包膜及包膜外的幾率[12]。本研究使用的微波治療儀，在輸出功率為60～70 W、凝固時(shí)間為15 min條件下，能造成直徑4～5 cm范圍內(nèi)的組織凝固壞死。在TACE基礎(chǔ)上，1次單針組織凝固壞死的范圍完全能覆蓋≤3 cm的肝癌病灶，并保證病灶周邊5 mm左右的安全邊緣；而且發(fā)生癌細(xì)胞血行播散的可能性亦較小[13]。我們聯(lián)合應(yīng)用肝動(dòng)脈化療栓塞和經(jīng)皮微波凝固術(shù)治療28個(gè)小肝癌病灶，均獲得完全壞死，隨訪6～24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

本組病例PMCT副反應(yīng)均較輕微，術(shù)中及術(shù)后局部疼痛均不嚴(yán)重，無(wú)內(nèi)出血、膽道損傷及針道播散等并發(fā)癥，說(shuō)明PMCT是安全的治療方法。

綜上所述，我們認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用TACE和PMCT治療≤3 cm小肝癌創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，療效好，且能提高機(jī)體免疫功能，可作為不適合手術(shù)切除的小肝癌首選治療方案，是一種較理想的綜合治療方法。

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