00 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 羅建平徐金哲熊立君鄧湛蘆付雋潔周雪梅戴敬毛洪齡李凱0

100042 北京軍區(qū)衛(wèi)生部 張莉2

糖尿病專病療養(yǎng)是我院為適應(yīng)新時(shí)期療養(yǎng)工作的需要、提高療養(yǎng)工作的內(nèi)涵與質(zhì)量，在北京軍區(qū)衛(wèi)生部的支持幫助下建立起來的療養(yǎng)工作新模式。從2006-04—2008-10，我們共組織部隊(duì)糖尿病患者6批186人參加了專病療養(yǎng)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將糖尿病專病療養(yǎng)模式的基本方法與內(nèi)容、糖尿病專病療養(yǎng)的效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 186名參加糖尿病專病療養(yǎng)人員均為部隊(duì)糖尿病患者，其中部隊(duì)在職干部33人，離退休干部153人；男171人，女15人；年齡44～76歲，平均年齡(66.4±7.6)歲；糖尿病病程1.2～12.5年，平均(5.4±2.3)年。糖尿病的診斷符合1999年WHO專家委員會(huì)制訂的“糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)”[1]。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病專病療養(yǎng)的組織形式 6批糖尿病專病療養(yǎng)均以團(tuán)隊(duì)的組織形式，由北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部保健辦確定參加糖尿病專病療養(yǎng)的人選并發(fā)給專病療養(yǎng)證。每期26～30人，療養(yǎng)期25～28 d。

1.2.2 糖尿病專病療養(yǎng)的工作程序與具體內(nèi)容 包括報(bào)到與體檢、制定療養(yǎng)計(jì)劃、計(jì)劃的執(zhí)行、效果評(píng)定與出院指導(dǎo)等5個(gè)部分。

1.2.2.1 報(bào)到與體檢 參加糖尿病專病療養(yǎng)的人員按專病療養(yǎng)證規(guī)定的時(shí)間統(tǒng)一到療養(yǎng)院報(bào)到。報(bào)到時(shí)測血壓、身高、體質(zhì)量、腹圍，并進(jìn)行“糖尿病基本知識(shí)調(diào)查”與“個(gè)人生活習(xí)慣調(diào)查”。第2天安排理、化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，主要內(nèi)容有：血、尿常規(guī)，尿微量白蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血清蛋白，血脂，腎功能，肝功能，心電圖，胸部透視，腹部及頸動(dòng)脈超聲檢查，眼底檢查等。

1.2.2.2 制定糖尿病專病療養(yǎng)計(jì)劃 以臨床醫(yī)護(hù)路徑的管理模式制定每一期專病療養(yǎng)計(jì)劃。方法：以時(shí)間(20～22 d)為橫軸，專病療養(yǎng)基本內(nèi)容為縱軸(包括入院體檢、糖尿病知識(shí)教育、飲食治療教育、運(yùn)動(dòng)治療教育、糖尿病藥物治療指導(dǎo)、糖尿病病情監(jiān)測教育、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防教育等)制定出糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護(hù)路徑表(表1)。

1.2.2.3 糖尿病專病療養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行 糖尿病教育以集中授課與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，每天組織2次餐后步行運(yùn)動(dòng)，每次30 min左右。全科分為4～5個(gè)臨床醫(yī)護(hù)路徑小組，每個(gè)小組由1名醫(yī)生和1名護(hù)士組成(責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士)，負(fù)責(zé)一定數(shù)量的糖尿病專病療養(yǎng)員的管理與指導(dǎo)。根據(jù)糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護(hù)路徑表的計(jì)劃，負(fù)責(zé)每日具體內(nèi)容的落實(shí)并做詳細(xì)記錄。對(duì)療養(yǎng)過程中出現(xiàn)的變異情況進(jìn)行分析，及時(shí)提出改進(jìn)意見。

1.2.2.4 糖尿病專病療養(yǎng)效果評(píng)定 療養(yǎng)期結(jié)束要對(duì)療養(yǎng)的效果進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定指標(biāo)參照“亞太地區(qū)糖尿病治療控制好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”[2]并結(jié)合糖尿病基本知識(shí)的掌握情況進(jìn)行分析評(píng)定。

1.2.2.5 出院指導(dǎo) 告知療養(yǎng)員此次專病療養(yǎng)的效果，一起分析療養(yǎng)過程中出現(xiàn)的變異情況及原因，解決的方法，出院后的注意事項(xiàng)等。

1.2.3 糖尿病專病療養(yǎng)期間的藥物治療 186名參加糖尿病專病療養(yǎng)的人員入院前均接受了口服降糖藥物或胰島素治療，入院后原有治療不變。療養(yǎng)過程中根據(jù)血糖的變化，調(diào)整降糖藥物用量。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)血壓、血脂異常者，適當(dāng)給予降壓、調(diào)脂治療。通過治療，血壓控制在135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下為達(dá)標(biāo)。常規(guī)口服阿司匹林腸溶片75～100 mg/d或雙嘧達(dá)莫片25～50 mg、3次/d。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1 糖尿病專病療養(yǎng)醫(yī)護(hù)路徑

2 結(jié)果

2.1 療養(yǎng)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、血脂、血壓、體重指數(shù)變化比較(表2)

表2 糖尿病專病療養(yǎng)前后主要觀察指標(biāo)變化比較

2.2 療養(yǎng)效果評(píng)定(表3) 參照“亞太地區(qū)糖尿病治療控制好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)參加糖尿病專病療養(yǎng)人員入院時(shí)與出院時(shí)的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓、體重指數(shù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定、對(duì)照分析。

表3 糖尿病專病療養(yǎng)出、入院時(shí)主要指標(biāo)達(dá)標(biāo)人數(shù)對(duì)照(n)

3 討論

糖尿病是一種具有高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的常見疾病。隨著我國人民生活水平的提高、老齡化人口的增加，2型糖尿病的患病率也呈逐年上升的趨勢。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國60歲以上老年人群2型糖尿病的患病率在9.19%～14.49%，明顯高于總?cè)巳旱幕疾÷蔥3-4]。一項(xiàng)對(duì)軍隊(duì)離退休老干部5年的追蹤調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的患病率由1996年的12.7%上升至2000年的16.6%，認(rèn)為由于老年人的病理生理特點(diǎn)，發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性明顯增加，已經(jīng)對(duì)我國人民的生命、生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[5-6]。糖尿病患病人群的增加，必然導(dǎo)致公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開支增加，尤其是糖尿病并發(fā)癥的治療耗資巨大，加重個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。臨床前瞻性治療研究證明，嚴(yán)格控制血糖可以有效減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[8]。因此，加強(qiáng)對(duì)糖尿病人的管理和治療，是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，減少衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)開支，提高糖尿病人生命、生活質(zhì)量的有效途徑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)到，糖尿病的治療是一項(xiàng)綜合性的治療，這對(duì)于預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、阻止病情的進(jìn)展具有重要意義[9]。糖尿病現(xiàn)代綜合治療法原則即飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物合理應(yīng)用、糖尿病病情監(jiān)測與糖尿病知識(shí)教育5項(xiàng)，是目前世界防治糖尿病的準(zhǔn)則和觀點(diǎn)。如何將這5項(xiàng)原則落實(shí)到具體的治療工作當(dāng)中，取得好的效果，一直是臨床實(shí)踐追求的目標(biāo)。我們采用糖尿病專病療養(yǎng)的模式，達(dá)到了綜合治療的目的，并取得了較好的治療效果。在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓等主要指標(biāo)的控制上，專病療養(yǎng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明糖尿病專病療養(yǎng)效果明顯。通過主要指標(biāo)對(duì)療養(yǎng)效果進(jìn)行評(píng)定，良好率顯著提高，入院時(shí)與出院時(shí)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

糖化血紅蛋白被認(rèn)為是判定糖尿病長期控制良好的金指標(biāo)。它的代謝周期大約為120 d，反映的是在檢測前120 d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時(shí)間，病人是否空腹，是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。由于糖尿病專病療養(yǎng)時(shí)限為20～22 d，難以用糖化血紅蛋白反映治療的效果。因此，我們采用代謝時(shí)間更短的糖化血清蛋白來評(píng)判平均血糖控制的水平。糖化血清蛋白是血中葡萄糖和白蛋白等血清蛋白發(fā)生非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故又將糖化血清蛋白測定稱為果糖胺測定。果糖胺形成的量取決于血糖水平，其高低與血中葡萄糖水平呈正比。糖化血清蛋白的代謝周期大約15～20 d，半衰期較血紅蛋白短，故測定值可反映檢查前2～3周血中葡萄糖的平均水平，彌補(bǔ)了糖化血紅蛋白不能反映較短時(shí)期內(nèi)血糖濃度變化的不足。

在糖尿病專病療養(yǎng)計(jì)劃的制定和實(shí)施過程中，我們采用了臨床醫(yī)護(hù)路徑的模式對(duì)專病療養(yǎng)的質(zhì)量和效果進(jìn)行管理。臨床醫(yī)護(hù)路徑模式針對(duì)的是特定的患者群體。該模式以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查用藥、各種治療與護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院計(jì)劃等理想醫(yī)護(hù)手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的醫(yī)護(hù)工作模式[10-11]。這一模式強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)護(hù)合作與患者的主動(dòng)參與，變被動(dòng)為主動(dòng)，從而提高了醫(yī)護(hù)工作的效率和質(zhì)量。它的臨床應(yīng)用在縮短平均住院日、節(jié)省費(fèi)用、提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度方面存在明顯的優(yōu)勢[12]。我們?cè)谔悄虿２’燄B(yǎng)工作當(dāng)中的實(shí)際應(yīng)用，也取得了滿意的效果。在實(shí)際應(yīng)用的過程當(dāng)中我們體會(huì)到，提高工作人員和患者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)路徑模式的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)患之間的協(xié)同合作，是臨床醫(yī)護(hù)路徑在糖尿病專病療養(yǎng)工作中取得成功的關(guān)鍵所在。及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異情況，分析變異產(chǎn)生的原因，并采取措施加以糾正，是保證糖尿病專病療養(yǎng)工作質(zhì)量的有效方法。

通過開展糖尿病專病療養(yǎng)工作，我們發(fā)現(xiàn)，由于掌握了糖尿病的基本知識(shí)，提高了糖尿病患者對(duì)綜合治療糖尿病的認(rèn)識(shí)，使得參加專病療養(yǎng)的療養(yǎng)員對(duì)治療工作的依從性和接受治療的積極性有了很大的提高。特別是通過飲食管理和運(yùn)動(dòng)治療的具體實(shí)踐，親身觀察并體驗(yàn)到了治療的效果，增強(qiáng)了糖尿病人對(duì)綜合治療方法的認(rèn)識(shí)和通過科學(xué)、規(guī)范的綜合治療方法戰(zhàn)勝糖尿病的信心。糖尿病人以團(tuán)隊(duì)的形式參加專病療養(yǎng)活動(dòng)，感覺更輕松，增加了相互之間的交流，并可借鑒他人在糖尿病治療中的成功經(jīng)驗(yàn)，獲益匪淺。

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