周成禮 郭玉萍

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是外科常見多發(fā)病，其聲像圖表現(xiàn)多樣，有少部分可發(fā)生惡變。本文通過對51例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的超聲與手術(shù)、病理資料對比分析，旨在探討超聲特征與病理改變的相關(guān)性，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年1月～2009年1月經(jīng)手術(shù)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者51例，其中男19例，女32例；年齡22～82例，平均49.2歲。

1.2 儀器與檢測內(nèi)容

術(shù)前使用HP5500或GE730彩色超聲診斷儀，5～10M寬頻線陣探頭，中心頻率7.5MHz。記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、回聲強(qiáng)弱、聲暈、囊性變、鈣化、彩色多普勒血流表現(xiàn)及頻譜多普勒測值。

2 結(jié)果

51例患者共計(jì)9 4個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶，最小結(jié)節(jié)大小為0.4cm×0.6cm，最大者5.2cm×6.7cm，平均2.3cm×1.8cm。其中囊性結(jié)節(jié)29個(gè)，超聲表現(xiàn)為類圓形或橢圓形無回聲區(qū)(圖1)，邊界清晰，其中13個(gè)結(jié)節(jié)的無回聲區(qū)內(nèi)可見細(xì)弱光點(diǎn)回聲；與病理對照，囊性部分主要為壞死、出血和囊性變區(qū)。囊實(shí)混合型結(jié)節(jié)54個(gè)，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)混雜回聲，包括無回聲、低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲，其中6個(gè)結(jié)節(jié)的無回聲內(nèi)可見乳頭狀凸出，與病理對照，乳頭狀凸出為腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)11個(gè)，超聲表現(xiàn)為等回聲2個(gè)，低回聲4個(gè)，強(qiáng)回聲5個(gè)(圖2)，病理表現(xiàn)為混合性結(jié)節(jié)和腺瘤樣增生結(jié)節(jié)。21個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在或斑片樣強(qiáng)光斑，病理診斷為伴發(fā)鈣化。彩色多普勒血流表現(xiàn)：16個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見稍增多的點(diǎn)線狀血流信號，其余結(jié)節(jié)血流與正常甲狀腺組織相近。結(jié)節(jié)內(nèi)部頻譜測值：PSV15～42cm/s，平均24.5cm/s，RI0.42～0.70，平均0.56。

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)囊性變。超聲表現(xiàn)為無回聲區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)伴發(fā)鈣化。超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)，邊界清晰。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因復(fù)雜，高碘或缺碘、遺傳與免疫、食物與藥物中的致甲狀腺腫因子等均可導(dǎo)致發(fā)病。結(jié)節(jié)在正常人群中發(fā)病率很高，是十分常見的甲狀腺良性疾患，在一組手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)性病變中，術(shù)后確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的占62%，可見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在各種甲狀腺結(jié)節(jié)中所占比例之高。正確認(rèn)識結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理特點(diǎn)對于深刻理解超聲圖像具有重要的意義，有利于我們做出正確的診斷。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在超聲聲像圖上表現(xiàn)多樣，其回聲類型與不同階段的病理過程密切相關(guān)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理特征是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，膠質(zhì)堆積而使甲狀腺形態(tài)腫大的良性病變，它不屬于腫瘤性病變[1]。它的發(fā)展過程漫長、反復(fù)，在病變初期，結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡增大、膠質(zhì)增多，超聲常表現(xiàn)為“海綿樣”低回聲區(qū)；隨著病程發(fā)展，發(fā)生出血、壞死、囊性變、鈣化和瘢痕形成等繼發(fā)性改變，此時(shí)聲像圖則表現(xiàn)為低回聲、無回聲及強(qiáng)回聲鈣化斑共同形成的混合性回聲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見的病理變性是囊性變，本組中有83個(gè)結(jié)節(jié)呈無回聲或混合回聲，病理診斷均為非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，其中13個(gè)結(jié)節(jié)的無回聲區(qū)內(nèi)可見細(xì)小光點(diǎn)群回聲，經(jīng)病理診斷為非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血囊性變。可見，高頻超聲可判定囊性變的成分[2]。

隨著病程的發(fā)展，營養(yǎng)不良性鈣化也是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在增生變性過程中的常見表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)與甲狀腺癌中常見的微小“砂礫樣”鈣化點(diǎn)相鑒別。本組中有21個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化斑，形態(tài)多為斑片狀或環(huán)形“蛋殼”狀，病理診斷均為伴發(fā)鈣化。可見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)出現(xiàn)散在的粗糙鈣化或蛋殼樣鈣化時(shí)發(fā)生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的可能性大[3]。值得注意的是，囊性變結(jié)節(jié)中?？梢娚⒃诘陌榛畚舱鞯膹?qiáng)回聲光斑，經(jīng)病理證實(shí)為膽固醇結(jié)晶。這種強(qiáng)回聲光斑與甲狀腺癌的砂礫體鈣化相似，但后者后方無慧尾征，有助于鑒別。

值得注意的是，本組中有6個(gè)結(jié)節(jié)的無回聲內(nèi)可見乳頭樣凸起，形態(tài)不規(guī)則，乳頭內(nèi)未見彩色血流信號，病理診斷為非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變伴乳頭樣增生。研究認(rèn)為，這種囊壁濾泡增生向腔內(nèi)呈乳頭狀凸起形成壁結(jié)節(jié)的方式稱為假乳頭，它并非腫瘤性增生，而是一種反應(yīng)性增生，多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤樣增生結(jié)節(jié)，此時(shí)，即使在鏡下同樣難與甲狀腺腺瘤相鑒別[1]。

由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種上皮細(xì)胞增生的良性病變，它并非腫瘤性病灶，因此結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流狀態(tài)與正常甲狀腺組織無明顯變化。本組94個(gè)結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲表現(xiàn)與正常甲狀腺組織相似，提示結(jié)節(jié)血流狀態(tài)無明顯異常時(shí)應(yīng)考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。此特征也可有助于鑒別腺瘤及甲狀腺癌，后兩者均為腫瘤性病灶，雖有良惡性之分，但腫瘤均有新生血管分布，腺瘤通常為周邊環(huán)狀血流，并由外周進(jìn)入中心，血流分布較規(guī)律；甲狀腺癌腫塊內(nèi)部血流明顯增加，分布紊亂、血管增粗、分支增多等高灌注狀態(tài)表現(xiàn)，其中血流分布雜亂無規(guī)律是其較特異性的改變。值得指出的是，不斷發(fā)展和應(yīng)用的超聲造影技術(shù)將更有助于病灶良惡性的鑒別。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的回聲類型與病變的病理階段密切相關(guān)，二維及彩色多普勒超聲能反映出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病理特征，正確認(rèn)識兩者的一致性可幫助我們做出正確的診斷。

[1]武忠弼,楊光華.中華外科病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1741.

[2]趙勝,李銀珍,李進(jìn)兵.結(jié)甲性甲狀腺腫的高頻及彩色多普勒超聲征象與病理對照分析[J].臨床外科雜志,2005,13(5):294-295.

[3]Consorti,F,Anello A,Benvenuti C,et al.Clinical value of calcifications in thyroid carcinoma and multinodular goiter[J].Anticaner Res,2003,23(3C):3089-3092.