任守君 王曉紅 張友軍 李文娣 高霽 朱本祥 王文甲

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)張?jiān)斐闪霰诹鰻钔怀?。通常位于willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處[1]，它是危害人類健康、危及人類生命的嚴(yán)重疾病。動(dòng)脈瘤破裂出血致殘率及死亡率較高，動(dòng)脈瘤第一次破裂后死亡率高達(dá)30%～40%，首次出血后7d內(nèi)再出血最多[2]，幸存者3周內(nèi)將有40%發(fā)生再出血，死亡率高達(dá)80%[3]。早期診斷能明顯提高預(yù)后，降低死亡率和致殘率[4]。多層螺旋CT血管成像以快捷、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可靠性高等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩選、診斷及術(shù)后的評價(jià)中。

1 資料與方法

1.1 病例資料 搜集非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人60例。其中，男25例，女35例。年齡：35～76歲，平均55歲。

1.2 CT掃描方法 應(yīng)用東芝16排螺旋CT機(jī)掃描。(1)首先進(jìn)行定位掃描，掃描范圍從第3頸椎體下緣到頭顱頂部，包括上矢狀竇。(2)經(jīng)肘靜脈注射優(yōu)維顯37075ml，注射速率3～4ml/s。選擇頸內(nèi)動(dòng)脈為監(jiān)測靶區(qū)，運(yùn)用造影跟蹤技術(shù)，閾值定位120HW開始掃描。(3)掃描參數(shù)：管電壓：120kV，管電流300MA,螺距11。

1.3 圖像的處理與評論 (1)圖像重建參數(shù)：層厚選擇為1.0mm，重建間隔為0.8mm,FC為10。(2)在后處理工作站進(jìn)行3維容積重建，MIP MPR MCP重建。3維容積重建采用7種方位，第1種方位：從頭側(cè)向足側(cè)看(圖1)。第2種方位：從足側(cè)向頭側(cè)看(圖2)。第3種：切割去除后循環(huán)，從前向后看(圖3)。第4種為切割去除后循環(huán)，從后向前看(圖4)。第5種方位：切割去除雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，從左向右看(圖5)，第6種方位：切割去除雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，從右向左看(圖6)。第7種方位：切割去除前循環(huán)從后向前看(圖7,圖8)。圖像的評價(jià)由兩位副高以上職稱醫(yī)師對圖像進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

60例病人中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤65個(gè)，其中，前交通動(dòng)脈瘤29個(gè)(圖5，6)，大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤25個(gè)(圖1，2，3，4)，基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤5個(gè)(圖7，8)，后交通動(dòng)脈瘤4個(gè)，椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)。病灶最大的橫徑約為32mm，最小的約為2.6mm。65個(gè)中，56個(gè)動(dòng)脈瘤行外科夾閉術(shù)治療。CTA所示動(dòng)脈瘤大小、朝向、瘤頸、載瘤動(dòng)脈均與術(shù)中所見相符。20例病人做了DSA檢查，包括未做手術(shù)治療的5個(gè)基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤，CTA所見的與DSA基本相符。60例病人中，45例50個(gè)動(dòng)脈瘤為非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，CTA準(zhǔn)確判斷責(zé)任病灶，42例做了夾閉手術(shù)，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血很快吸收，未造成肢體動(dòng)能障礙。15例可疑病人中篩選出動(dòng)脈瘤15個(gè)，8例病人手術(shù)治療，臨床癥狀迅速改善，未曾留有肢體功能障礙等后遺癥。本組CTA檢查無過敏及并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 從頭側(cè)向足側(cè)看

圖2 從足側(cè)向頭側(cè)看

圖3 從前向后看 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。

圖4 從后向前看 右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤。

圖5-6 分別為從左向右看及從右向左看前交通動(dòng)脈瘤。

圖6 從右向左看前交通動(dòng)脈瘤

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病。新一代多層螺旋CT血管成像無創(chuàng)快捷，已應(yīng)用于臨床，成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選診斷手段。

3.1 多層螺旋CT血管成像與DSA比較 目前DSA仍然被認(rèn)為是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA檢查具有較大的局限性，DSA屬于有創(chuàng)檢查，可能致血管痙攣血栓栓塞、夾層、動(dòng)脈瘤再次破裂等并發(fā)癥[5]，不適合危重病人檢查。對顯示動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈、瘤頸大小、流體朝向等仍有5%的假陰性率[6]費(fèi)用高。臨床迫切需要一種容易操縱、無創(chuàng)、可重復(fù)性好、具有較高特異性和敏感性的代替檢查方法。多層螺旋CT血管成像安全、無創(chuàng)、無血管損傷等并發(fā)癥，尤其適合病情危重，不宜早期DSA檢查的病人。可準(zhǔn)確判定動(dòng)脈瘤的大小、載瘤動(dòng)脈、瘤頸。通過與周圍顱骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系判定瘤體朝向，并且可以模擬手術(shù)路徑，為臨床制定治療計(jì)劃提供可靠依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，CTA診斷動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性達(dá)92.2%和100%[7]。本組CTA發(fā)現(xiàn)65個(gè)動(dòng)脈瘤與手術(shù)所見或DSA相符。16層CTA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。CTA是一種有效的診斷動(dòng)脈瘤的方法。

3.2 合理的掃描技術(shù)及后處理技術(shù)是關(guān)鍵 掃描時(shí)間過早動(dòng)脈顯影不充分，過晚靜脈過度顯影，影響動(dòng)脈觀察。本組3維容積重建采用七個(gè)方位。第1、2種方位為主要觀察willis環(huán)，如前交通、后交通動(dòng)脈等動(dòng)脈瘤好發(fā)部位是否存在動(dòng)脈瘤。第3、4種方位觀察大腦中動(dòng)脈及前交通。第5、6種方位去除雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，觀察大腦前、大腦后、后交通及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段是否存動(dòng)脈瘤。第7種方位觀察基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變。本組病例運(yùn)用后處理工作站切割技術(shù)采用以上體位3維重建克服了多支血管相互重疊缺點(diǎn)，本組均保留部分顱骨，準(zhǔn)確地顯示了瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈、朝體朝向及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突上段等處采用MCP重建，結(jié)合MIP、MRP重建無1例的漏診，與手術(shù)及DSA所見相符。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂死亡率較高，輕者留有肢體障礙等后遺癥。未破裂的動(dòng)脈瘤隨時(shí)有破裂的危險(xiǎn)，另外破裂的動(dòng)脈瘤不及時(shí)治療可再次破裂，危害更大。新一代多層螺旋CT血管成像以無創(chuàng)、快捷、特異性敏感性高，能準(zhǔn)確的顯示動(dòng)脈瘤位置、形狀、大小、朝向等優(yōu)點(diǎn)，為臨床確定治療方案提供了可靠的依據(jù)，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療，有效降低死亡率、致殘率，為社會(huì)減輕了負(fù)擔(dān)。它已部分取代DSA成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選診斷方法，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖7-8從后向前看 基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤。

圖8 從后向前看基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤

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