石海輝 于巍

骨科大手術(shù)由于創(chuàng)面大、滲血多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，幾乎不可避免的需要術(shù)中或術(shù)后輸血，由于血源緊張及輸血易引起血液傳播性疾病等風(fēng)險(xiǎn)，各種血液保護(hù)措施被廣泛應(yīng)用于骨科大手術(shù)。儲(chǔ)存式自體輸血與術(shù)中回收式自體輸血是最常用的兩種血液保護(hù)措施，我們對(duì)這兩種方法的效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院擇期行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)、胸腰椎矯形術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨科大手術(shù)患者46例，年齡17～58歲，體重56～75kg，無(wú)明顯全身系統(tǒng)性疾病，血常規(guī)、凝血功能無(wú)明顯異常，隨機(jī)分為儲(chǔ)存式自體輸血組(A組)與術(shù)中回收式自體輸血組(B組)。

1.2 血液采集方法 A組患者分別于手術(shù)前7天和3天在輸血科嚴(yán)格按血液采集規(guī)范采集血液，每次采血200～400mL，采血前1小時(shí)以琥珀酰明膠和乳酸林格式液按1∶1的比例急性擴(kuò)容，平均每例采血700mL，采集的血液儲(chǔ)存于含CPDA保存液的血袋內(nèi)，做好標(biāo)記后放入4℃的專(zhuān)用儲(chǔ)血冰箱內(nèi)保存，手術(shù)當(dāng)天取出于術(shù)中回輸給患者。B組患者則是在術(shù)中采用京精自體－3000P型血液回收機(jī)及其一次性耗材，回收術(shù)野的出血，當(dāng)貯血器內(nèi)回收的血液達(dá)600～800mL時(shí)進(jìn)行一次自動(dòng)化離心、分離、清洗、凈化處理，最后得到濃縮的紅細(xì)胞懸液被自動(dòng)送入血液保存袋內(nèi)保存，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者。

1.3 麻醉處理 為了最大限度減少血液丟失，我們對(duì)兩組患者均實(shí)施了術(shù)中控制性降壓技術(shù)。全麻插管后行左側(cè)橈動(dòng)脈與右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓與中心靜脈壓，通過(guò)微泵注入硝酸甘油0.5～5μg/(kg·min)復(fù)合麻醉深度的調(diào)節(jié)行控制性降壓，使平均動(dòng)脈壓維持在60～70mmHg，待手術(shù)主要步驟完成后停止降壓并開(kāi)始將儲(chǔ)存或回收的自體血回輸給患者。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前1天、術(shù)后1天的RBC計(jì)數(shù)、HGB、HCT、PLT及凝血四項(xiàng)各數(shù)據(jù)，對(duì)比兩組需要輸異體血的量及是否出現(xiàn)輸血并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析與t檢驗(yàn)。

表1 兩組術(shù)前1天的血常規(guī)與凝血四項(xiàng)對(duì)比(±s)

表1 兩組術(shù)前1天的血常規(guī)與凝血四項(xiàng)對(duì)比(±s)

注：組間對(duì)比，P＞0.05

RBC(1012/L) HGB(g/L) HCT(L/L) PLT(109/L) 凝 血 四 項(xiàng)PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)A組 4.36±0.82 112±15 0.45±0.09 327±96 13.2±1.3 17.9±2.8 36±6.7 3.1±0.6 B組 4.31±0.85 110±16 0.43±0.11 331±94 13.4±1.5 17.7±2.6 37±6.5 3.2±0.5

表2 兩組術(shù)后1天的血常規(guī)與凝血四項(xiàng)對(duì)比(±s)

表2 兩組術(shù)后1天的血常規(guī)與凝血四項(xiàng)對(duì)比(±s)

注：與A組對(duì)比，* P＞0.05，** P＜0.05

RBC(1012/L) HGB(g/L) HCT(L/L) PLT(109/L) 凝血四項(xiàng)PT(s) TT(s) APTT(s) FIB(g/L)A組 2.76±0.63 88±11 0.24±0.09 207±96 12.3±1.4 20.9±3.3 43±6.1 2.7±0.4 B組 2.71±0.55* 87±12* 0.22±0.11* 186±94** 12.1±1.2 22.3±3.6 45±6.5* 2.5±0.3

2 結(jié)果

兩組患者均安全成功完成手術(shù)，平均失血量1780mL，平均回輸自體血量720mL，無(wú)一例發(fā)生輸血并發(fā)癥。兩組術(shù)前1天、術(shù)后1天的RBC計(jì)數(shù)、HGB、HCT及凝血四項(xiàng)各數(shù)值無(wú)明顯差別(P＞0.05)，見(jiàn)表1。與A組相比，B組術(shù)后的PLT略有下降(P＜0.05)，其余各數(shù)值無(wú)明顯差別(P＞0.05)，顯示術(shù)中回收式自體輸血對(duì)凝血因子的回收稍有欠缺(表2)。對(duì)異體血的需求方面，A組有3例，B組有4例，輸血者主要是體質(zhì)較弱及術(shù)后滲血較多的患者。

3 討論

骨科手術(shù)特別是一些脊柱及關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)，由于創(chuàng)面大、滲血廣泛、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、失血量大，難免需要在術(shù)中或術(shù)后輸血。而輸異體血須嚴(yán)格的配型，且對(duì)患者存在感染血源傳播性疾病如病毒性肝炎、艾滋病等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有可能出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏、體溫下降、高鉀血癥、溶血反應(yīng)等并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至是致命的。隨著人們對(duì)輸他人血危害性認(rèn)識(shí)的提高及臨床用血需求的日趨緊張，如何減少手術(shù)中血液的丟失及避免輸注異體血已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。多種減少手術(shù)失血的方法被開(kāi)發(fā)應(yīng)用，其中自體血回輸在外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用是近年來(lái)輸血方面一個(gè)最顯著的進(jìn)步，由于它幾乎杜絕了異體輸血時(shí)或輸血后出現(xiàn)的發(fā)熱、過(guò)敏、溶血反應(yīng)，最主要的是它能夠降低輸異體血感染血源性傳播疾病的危險(xiǎn)[1]，而且節(jié)約血源。

目前，自體血回輸?shù)姆椒ㄖ饕行g(shù)前儲(chǔ)存式、麻醉后稀釋式和術(shù)中回收式三種。麻醉后稀釋式(ANH)相對(duì)簡(jiǎn)單易行且費(fèi)用較低，但有研究認(rèn)為ANH不能減少?lài)g(shù)期的失血量和輸血量[2]，其臨床應(yīng)用不如術(shù)前儲(chǔ)存式與術(shù)中回收式廣泛。我們對(duì)在我院分別采取術(shù)前儲(chǔ)存式及術(shù)中回收式兩種血液回輸方法行的骨科大手術(shù)效果進(jìn)行了比較，兩種方法均能安全有效地減少對(duì)異體血的需求，術(shù)中出血量在2000mL以?xún)?nèi)的患者，基本可以保證不輸異體血。接受自體輸血的兩組患者無(wú)一例因輸血感染血源傳播性疾病及輸血并發(fā)癥。術(shù)前儲(chǔ)存式由于牽涉的科室較多，血液經(jīng)低溫保存，患者回輸后易造成體溫下降，且其不適用于急診患者，對(duì)于骨科手術(shù)而言，術(shù)中回收式顯得更方便實(shí)用。

兩種自體輸血方法均可避免輸異體血造成的血源性感染，如肝炎、巨細(xì)胞病毒、艾滋病等；可以解決稀有血型和有免疫抗體的患者圍手術(shù)期用血的需要；而無(wú)需檢驗(yàn)血型及交叉配血，杜絕了輸血差錯(cuò)；自體血對(duì)免疫系統(tǒng)功能抑制輕[3]，其中含的ATP和2,3-DPG等物質(zhì)含量高于庫(kù)存血，血細(xì)胞變形及運(yùn)氧能力均較庫(kù)存血強(qiáng)，可明顯提高輸血治療的效果[4]。術(shù)中輸自己的血可以消除患者輸異體血的恐懼心理，適合所有人群，包括宗教人士，有利于患者健康，有利于社會(huì)和諧。

為了做到更有效的血液保護(hù)，我們對(duì)所有患者術(shù)中都進(jìn)行了控制性降壓，控制性降壓后創(chuàng)面血管壓力降低，滲血減少，術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)和術(shù)野暴露的時(shí)間，從而減少失血。自體血液回輸與控制性降壓被認(rèn)為是目前血液保護(hù)的兩大法寶，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可基本解決大手術(shù)對(duì)異體血的需求問(wèn)題，對(duì)手術(shù)外科的發(fā)展具有里程碑的意義。

[1]呂鵬.最新輸血技術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:31.

[2]黃宇光,羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:300.

[3]Tartter PI,Driefuss RM,Malon AM,et al.Relationship of postoperative septic complication and blood transfusion in patients with Crohns disease[J].Am J Surg,1998,155(4):43-48.

[4]王麗華,趙硯麗,陳伯鑾.回收式自體輸血的研究概況與進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25(3):308-311.