孫華北

高血壓腦出血在我國(guó)發(fā)病率較高，是嚴(yán)重威脅人民群眾生命安全的神經(jīng)系統(tǒng)疾患。外科救治的主要手段是靜脈全身麻醉下開顱血腫清除，但是術(shù)后再出血發(fā)生率仍較高，降低高血壓腦出血血腫清除術(shù)后再出血率，是每一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生的追求。我科和麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科同仁一道對(duì)既往再出血的病例進(jìn)行分析總結(jié)，采取措施改進(jìn)麻醉復(fù)蘇過程和手術(shù)后早期管理。現(xiàn)將我們對(duì)高血壓腦出血血腫清除術(shù)后再出血的臨床分析和控制報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2007年12月開顱血腫清除治療各類高血壓腦出血153例。男92例，女61例。年齡35～76歲，平均55.9歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2h～2d,平均4.8h。根據(jù)《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》意識(shí)狀況分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)57例，Ⅳ級(jí)66例，Ⅴ級(jí)2例。腦疝61例。血腫部位：殼核基底節(jié)區(qū)107例，皮層26例，丘腦11例，小腦9例。血腫量根據(jù)多田氏公式計(jì)算，15～150ml，平均73ml。診斷：有明確高血壓病史的138例，其余15例主要依據(jù)血腫影像特點(diǎn)和手術(shù)中所見動(dòng)脈粥樣硬化判定。

1.2 手術(shù)方法 均在靜脈全身麻醉下開顱清除血腫，直切口小骨窗86例，骨瓣開顱58例、枕骨窗開顱9例，根據(jù)情況去骨瓣減壓或者顳肌下減壓或者后顱凹減壓。有梗阻性腦積水的開顱前先行側(cè)腦室前角穿刺外引流。麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)和維持均使用丙泊酚和咪唑安定鎮(zhèn)靜，芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨或者泮庫(kù)溴銨骨骼肌松弛。手術(shù)中注意事項(xiàng)：血腫的清除與止血都在直視下進(jìn)行，主要是依靠吸引器輕柔地抽吸和間斷用等滲鹽水沖洗，將血凝塊清除，或者是用取瘤鉗將松動(dòng)的血塊取出，血腫清除過程中遇到周圍腦組織的小血管有活動(dòng)性出血時(shí)用雙極電凝止血，對(duì)于血腫壁已粘連很緊的小血塊不勉強(qiáng)吸除，止血可靠，在血腫完全清除或者大部清除后，以生理鹽水沖洗血腫腔無(wú)任何活動(dòng)性出血，沖洗液為清液，然后在血腫壁覆蓋速即紗止血紗或者明膠海綿。止血完成后讓麻醉適當(dāng)升高血壓達(dá)到160～170/90～100mmHg的水平維持10分鐘以上不出血才關(guān)顱，常規(guī)放置引流管。在關(guān)顱時(shí)麻醉復(fù)蘇前靜脈滴注或泵入硝酸甘油降壓，常規(guī)麻醉復(fù)蘇，停用肌松藥，適量鎮(zhèn)痛，使用咪唑安定鎮(zhèn)靜，自主呼吸好有拔管指征者拔除氣管導(dǎo)管。呼吸弱者帶氣管導(dǎo)管回病房。術(shù)后常規(guī)靜脈或口服降壓藥物，有導(dǎo)管者應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜。

1.3 術(shù)后再出血的診斷及處理 ①手術(shù)關(guān)顱后出手術(shù)室前主要依據(jù)病人引流管引出液顏色及引流速度的變化、減壓窗的壓力變化、瞳孔變化以及病人的意識(shí)沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果判斷。能確定再出血的直接再次手術(shù)，不能確定的復(fù)查頭顱CT。②在重癥醫(yī)學(xué)科或病房則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨窗壓力、引流管引流液性狀、意識(shí)、瞳孔、血壓變化，出現(xiàn)骨窗壓力增高、引流管引出液顏色變紅變濃呈全血樣改變、意識(shí)情況變差、瞳孔改變、血壓升高難以解釋等情況立即行CT檢查證實(shí)；③手術(shù)后次日常規(guī)CT復(fù)查。該組病人再出血15例，再出血率9.8%。血腫量20～120ml，手術(shù)11例，保守治療2例，2例需手術(shù)但放棄治療自動(dòng)出院。

1.4 再出血的病例特點(diǎn) 麻醉復(fù)蘇后出手術(shù)室前再出血5例，術(shù)后6h內(nèi)再出血4例，術(shù)后6～12h再出血3例，術(shù)后12h之后共3例。

1.5 根據(jù)回顧資料分析做出的改進(jìn) 采取以下方案盡量減少麻醉復(fù)蘇過程中和手術(shù)后早期血壓升高的幾率和降低血壓升高的峰值。①病人術(shù)前意識(shí)狀況較好(Ⅰ級(jí))的繼續(xù)鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)丙泊酚鎮(zhèn)靜的情況下拔管，不使血壓波動(dòng)過劇。②病人高血壓病程較長(zhǎng)、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)的、血壓明顯升高的停用肌松藥繼續(xù)使用丙泊酚和咪唑安定維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)保留氣管導(dǎo)管回重癥監(jiān)護(hù)室，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，輔以硝酸甘油靜脈泵入，每3h減丙泊酚10%，咪唑安定量不變，維持12h以上，逐步撤除鎮(zhèn)靜藥并在盡量無(wú)嗆咳的狀態(tài)下拔除氣管導(dǎo)管；術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化明顯止血困難的適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間；不能拔管的麻醉狀態(tài)下氣管切開。③術(shù)前Ⅳ級(jí)或伴腦疝病人估計(jì)術(shù)后昏迷時(shí)間較長(zhǎng)且呼吸道可能不暢者，手術(shù)結(jié)束后即在全麻下氣管切開。如果當(dāng)時(shí)未能進(jìn)行氣管切開其后任何時(shí)候氣管切開都在全麻下進(jìn)行。

表1 再出血病人和其他病人血壓等因素比較

2 結(jié)果

2008年后至今靜脈全麻下行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)148例，平均年齡、出血部位和病情分級(jí)與之前的196例無(wú)明顯差異。麻醉復(fù)蘇過程中峰值血壓SBP/DBP均較以前下降17mmHg左右，再出血8例，再出血發(fā)生率5.4%，較之前的9.8%明顯下降。見表1。

3 討論

3.1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因目前多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：①術(shù)中因素止血不可靠[1]；②術(shù)后因素血壓波動(dòng)驟然升高是重要因素[2]，導(dǎo)致血壓升高有多種原因：麻醉復(fù)蘇過程中疼痛、氣管導(dǎo)管刺激、嗆咳，術(shù)后疼痛、便秘、尿潴留、氣道梗阻、氣管插管的刺激等等[3-6]；③術(shù)后顱內(nèi)壓改變壓力差增大也是導(dǎo)致顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)因素[7]；④病理基礎(chǔ)為高血壓病人腦動(dòng)脈末梢上有許多粟粒狀微型動(dòng)脈瘤[8]，動(dòng)脈瘤在血壓突然升高時(shí)可破裂出血，開顱手術(shù)僅清除了腦內(nèi)血腫，其病理基礎(chǔ)并未消除。所以除了術(shù)中止血技巧外，術(shù)后血壓的控制成為術(shù)后是否再出血的關(guān)鍵。

3.2 我院2004年～2007年在開顱血腫清除治療高血壓腦出血時(shí)已經(jīng)注意術(shù)中完善止血、關(guān)顱后應(yīng)用降壓藥、麻醉復(fù)蘇過程中鎮(zhèn)痛并應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜減少導(dǎo)管刺激、術(shù)后控制血壓、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢等，但是仍然有較高的再出血率。經(jīng)過回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)出血較多發(fā)生在麻醉復(fù)蘇過程后、手術(shù)結(jié)束后12h內(nèi)，且再出血前病人血壓都有較明顯的升高，明顯高于未再出血組。另外再出血病人的術(shù)前最高血壓平均值、術(shù)中最低血壓平均值、復(fù)蘇過程中最高血壓平均值的差距明顯大于未再出血組。我們考慮麻醉復(fù)蘇過程中血壓升高的原因可能不單純與病人基礎(chǔ)血壓、疼痛刺激和導(dǎo)管刺激有關(guān)，還應(yīng)考慮別的原因，靜脈全麻藥主要為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松三類，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)《現(xiàn)代麻醉學(xué)》[9]，常用鎮(zhèn)痛藥芬太尼、瑞芬太尼，鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、咪唑安定，肌松藥阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等，這些藥物因?yàn)槠鋬?yōu)越性而首選。麻醉過程中芬太尼、咪唑安定對(duì)血壓影響不明顯，瑞芬太尼可使血壓下降20%，肌松藥因?yàn)榧∷伸o脈血管擴(kuò)張中心靜脈壓下降可使血壓下降，部分肌松藥有組胺釋放作用導(dǎo)致血壓下降，丙泊酚由于直接心肌抑制和擴(kuò)張外周血管對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制，可使動(dòng)脈壓顯著下降，且呈劑量與血藥濃度依賴性，可下降動(dòng)脈壓25%～40%。所以麻醉誘導(dǎo)過程中麻醉藥綜合作用使血壓顯著下降，手術(shù)過程中血腫清除顱內(nèi)壓下降又可使血壓下降，可以推斷麻醉復(fù)蘇過程中停用麻醉藥血壓肯定升高，特別是幾種影響血壓的藥物同時(shí)停用血壓升高更明顯，血壓波動(dòng)大。對(duì)于普通病人，這種情況可能影響不大，但是對(duì)于高血壓病人由于他們的動(dòng)脈硬化收縮舒張功能差，同時(shí)停用麻醉藥可導(dǎo)致血壓較大幅度波動(dòng)。這些藥物中丙泊酚對(duì)血壓影響最大。此后我們?cè)诼樽韽?fù)蘇過程中采用了分步停麻醉藥、術(shù)后繼續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜逐步減量停藥的辦法。丙泊酚屬快效、短效鎮(zhèn)靜藥，即使長(zhǎng)時(shí)間給藥停藥后也能迅速清醒，不影響意識(shí)狀態(tài)的觀察，有腦保護(hù)作用。

3.3 2008年后再出血率下降推測(cè)與以下方面有關(guān)：①麻醉復(fù)蘇過程中逐步撤除對(duì)血壓有影響的麻醉藥物，血壓波動(dòng)??；繼續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以減少疼痛和氣管導(dǎo)管刺激引起的血壓波動(dòng)；麻醉狀態(tài)下氣管切開可以避免劇烈嗆咳引起血壓驟然升高。②術(shù)后保留氣管導(dǎo)管或者氣管切開可以保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)，降低顱內(nèi)壓、血壓。③術(shù)后丙泊酚逐步減量可以使血壓平穩(wěn)回升并且允許其他降壓藥接替降壓，不至于血壓驟升。④維持丙泊酚和咪唑安定的使用可以減少氣管導(dǎo)管的刺激，有利于血壓維持，尤其是丙泊酚對(duì)喉反射有一定程度的抑制。⑤腦出血病人血腫清除術(shù)后由于顱壓下降、術(shù)野動(dòng)脈血管周圍的壓力填塞效應(yīng)消失和凝血塊形成不結(jié)實(shí)，一旦血壓較大幅度波動(dòng)微小動(dòng)脈瘤可由于血管內(nèi)外壓力差過大引起再出血，而保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)血壓平穩(wěn)可以防止早期再出血，并且當(dāng)度過術(shù)后24h由于腦水腫高峰的到來和凝血完善以及明膠海綿的壓迫作用可以使血壓波動(dòng)的致出血作用下降。⑥血腫清除術(shù)后很多病人顱內(nèi)壓下降明顯，顱內(nèi)空間增大，加之病人年齡較大，很多人發(fā)病前有腦萎縮，劇烈的搖頭或者體位變動(dòng)可能引起硬膜下血腫，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以避免病人劇烈咳嗽及搖頭導(dǎo)致的腦組織晃動(dòng)血管牽拉移位導(dǎo)致的出血。⑦很多腦出血病人術(shù)后疼痛無(wú)法表達(dá)，可以出現(xiàn)煩躁，躁動(dòng)；丙泊酚還有鎮(zhèn)痛作用可以減輕疼痛刺激，起到降低血壓的作用。

3.4 丙泊酚和咪唑安定有呼吸抑制作用，使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)呼吸、氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓，并且常需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸。但使用呼吸機(jī)可以減少病人做功，減少耗氧。

[1]段國(guó)升,朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:312.

[2]史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1994:1090-1096.

[3]韓振亞,孫華北,陳召廷.高血壓腦出血術(shù)后早期再出血[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,22(5):425-426.

[4]潘昕,吳筱娟,王美華.高血壓腦出血手術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,22(1):57-58.

[5]趙向南,劉建平,李光亮.高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2006,12(5):33-34.

[6]戚建國(guó),高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及預(yù)防措施[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(15):17-18.

[7]高曉蘭,胡長(zhǎng)海,楊卿,等.高血壓腦出血再出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7):572-575.

[8]劉承基,腦血管病的外科治療[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1987:243—245.

[9]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:37,481-487,500-502,522-525,569-589,936-947.