刁魯 原宗保

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，硬膜外麻醉效果確切，心臟毒性小，但神經(jīng)阻滯起效慢。舒芬太尼是一高選擇性的μ阿片受體激動劑，具有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用。本研究擬評價行子宮次全切除術(shù)病人羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例擇期行子宮次全切除術(shù)的患者，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡35～51歲，體重52～70kg，身高158～170cm。隨機(jī)分為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組(A組)和羅哌卡因組(B組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 兩組患者均未使用術(shù)前藥，入室后監(jiān)測ECG，BP，HR及SPO2。建立上肢靜脈通路，麻醉前輸入生理鹽水6ml/kg。取左側(cè)臥位，于L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管3cm。兩組均首先注入0.75%羅哌卡因5ml試驗(yàn)劑量，觀察5min，確定無藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔后，A組給予0.75%羅哌卡因13ml混合舒芬太尼20ug(2ml)；B組給予0.75%羅哌卡因13ml混合生理鹽水2ml。SBP低于90mHg或低于基礎(chǔ)值20%為低血壓，靜注麻黃堿10～15mg。HR低于50次/分，靜注阿托品0.2mg。術(shù)中病人因牽拉反應(yīng)不適時，靜注1/2劑量杜氟合劑(哌替啶100mg+氟哌啶5mg)。

1.3 觀察指標(biāo) 注藥后每3min用針刺法測定感覺平面，并記錄感覺阻滯起效時間；感覺阻滯達(dá)到的最高平面及所用時間。注藥后30min采用改良Bromage法評分評定下肢運(yùn)動阻滯情況(0分，無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能彎曲踝關(guān)節(jié))。將麻醉效果分為4級(優(yōu),鎮(zhèn)痛完善，腹肌松弛，患者安靜;良,鎮(zhèn)痛良好，腹肌較松弛，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)輕微;中,鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯，需要輔助用藥;差,麻醉失敗，需改用其他麻醉)。記錄術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如低血壓、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者感覺，運(yùn)動阻滯情況

表2 兩組患者麻醉效果比較 [例(%)]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡，身高，體重，手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 A組感覺阻滯起效時間及達(dá)到最高阻滯平面時間均明顯短于B組(P＜0.01)；A組最高感覺阻滯平面明顯高于B組(P＜0.01)；兩組術(shù)中血壓、心率和脈搏氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未見嘔吐，瘙癢，呼吸抑制等不良反應(yīng)。兩組下肢運(yùn)動阻滯程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。A組麻醉效果優(yōu)，明顯高于B組(P＜0.01)(表2)。

3 討論

連續(xù)硬膜外麻醉是子宮次全切除術(shù)常用的麻醉方法。本研究結(jié)果標(biāo)明，A組感覺阻滯起效時間及達(dá)到最高阻滯平面時間明顯短于B組。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼20ug硬膜外麻醉可明顯增加羅哌卡因的麻醉效果。局麻藥和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外麻醉具有協(xié)同。兩種藥物通過各自不同的機(jī)制發(fā)揮作用。局麻藥選擇性作用于神經(jīng)纖維膜上鈉離子通道，抑制鈉離子內(nèi)流從而阻斷神經(jīng)動作電位的發(fā)生和傳播。舒芬太尼脂溶性高，迅速吸收入血，快速通過血腦屏障發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)理是通過與原位脊髓阿片受體結(jié)合發(fā)揮藥效：呈現(xiàn)節(jié)段性鎮(zhèn)痛，并協(xié)同(或增強(qiáng))局麻藥的鎮(zhèn)痛作用；產(chǎn)生抗內(nèi)臟傷害性刺激作用，并與局麻藥協(xié)同[1]。綜上所述，子宮次全切除術(shù)羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼硬膜外麻醉，其感覺阻滯起效時間縮短，麻醉效果優(yōu)于單純應(yīng)用羅哌卡因。

[1]Saito Y,Kanneko M,Kirihara Y,et al.Interaction of intrathecally infused morphine and lidocaine in rats(part Ⅰ):synergistic antinoiceptive effects[J].Anesthesiology,1998,89:1455-1463.