陳越 倪志海

1 臨床資料及方法

1.1 研究對(duì)象及一般資料

對(duì)象為2008年1月～2009年11月，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科住院的肛裂患者108例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組

改良側(cè)位縱切橫縫手術(shù)技巧[1-2]主要手術(shù)方法：于肛門5點(diǎn)或者7點(diǎn)位置距離肛門緣1cm剪刀剪出約0.5cm長橢圓形切口，左手食指納入肛門導(dǎo)引支持，于切口內(nèi)插入紋式鉗，于括約肌間溝上方挑出肥厚的內(nèi)括約肌下緣約0.5cm，止血確切后，切口橫行縫合1～2針，如合并前哨痔及肛乳頭瘤，前哨痔則以外痔方法切除，不切斷此處內(nèi)括約肌。原裂口無內(nèi)漏可不予處理。切口加壓包扎，術(shù)后第二晨開始切口換藥，盡量保持無菌。

準(zhǔn)確充分挑出增厚的內(nèi)括約肌下段并予以切斷是手術(shù)的關(guān)鍵，切開內(nèi)括約肌過少會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，切開過多括約肌則容易導(dǎo)致肛門失禁。

1.2.2 對(duì)照組

開放式側(cè)位肛裂切除術(shù)手術(shù)方法[3]主要手術(shù)方法：于肛門側(cè)位做長縱形切口，上方位于齒線平面，下緣到距肛緣1～2cm，切斷部分內(nèi)括約肌下緣。修剪創(chuàng)緣上方粘膜橋及下方肛門皮膚，使切口形成中間寬，兩端窄的形狀，以利于引流通暢，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，如并發(fā)肛乳頭及前哨痔可一并切除，約3～4周后愈合，其缺點(diǎn)是排便及換藥時(shí)疼痛明顯。目前較多臨床醫(yī)生應(yīng)用此方法。

1.2.3 術(shù)后管理

兩組患者術(shù)后當(dāng)天均臥床6小時(shí)，麻醉失效后可進(jìn)半流食，第2日晨開始換藥，治療組切口盡量保持無菌，治療組患者術(shù)后1～3d突然出現(xiàn)肛門疼痛加劇，或切口紅腫，縫合口有膿性分泌物，則應(yīng)被視為發(fā)生切口感染，可拆除縫線換藥至愈合。

表1 切口愈合情況比較(±s)

表1 切口愈合情況比較(±s)

組別切口愈合時(shí)間治療組8.2±0.98對(duì)照組 16.7±1.55

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照肛裂臨床診治指南(2006版)。治愈:癥狀消失，切口完全愈合；好轉(zhuǎn):癥狀改善，切口愈合未完全；未愈:癥狀、體征均無變化，切口不愈。

2 結(jié)果

2.1 切口愈合時(shí)間

由表1的對(duì)比結(jié)果可以看出，治療組的平均愈合時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于對(duì)照組，(P＜0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后切口感染情況

治療組患者一例女性術(shù)后切口疼痛較劇烈，拆除縫線，疼痛減輕，切口內(nèi)少量膿性分泌物，換藥至痊愈；對(duì)照組無感染病例，兩組比較，P＞0.05.

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月，主要比較兩組患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及控制排便功能的情況，治療組全部愈合，控制排便功能良好，愈合情況符合肛裂臨床診治指南(2006版)的治療標(biāo)準(zhǔn)，兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

很多學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)括約肌痙攣是肛裂的原因，而不是肛裂的后果[4]，即肛裂患者先有肛門肛管的內(nèi)括約肌痙攣，繼而痙攣引起肛管高壓從而產(chǎn)生患者排便困難，用力排便后肛管皮膚撕裂，成為急性肛裂。許多學(xué)者證實(shí)了肛裂患者肛管靜息壓升高，且最大靜息壓往往高于90mmHg[5-6]。也正是由于肛管的持續(xù)靜息高壓，急性肛裂無法愈合，最終轉(zhuǎn)為慢性肛裂。肛裂切口周圍新生上皮組織無法對(duì)抗肛管內(nèi)高壓(痙攣的內(nèi)括約肌層面)，轉(zhuǎn)而向壓力低的方向增生，在肛裂的兩端形成外在的前哨痔和內(nèi)在的肛乳頭瘤。早在1989年，在對(duì)肛門局部進(jìn)行解剖學(xué)研究時(shí)，研究人員就發(fā)現(xiàn)，肛后聯(lián)合為血管缺乏區(qū)，Klosterhalfen[7]等通過對(duì)尸體的局部血管照影發(fā)現(xiàn)，正常人肛后聯(lián)合血管弓存在狀態(tài)良好的比例僅為15%，也就是說有85%的患者，肛后聯(lián)合為血管缺如區(qū)，那么在這些人中如果發(fā)生了肛門內(nèi)括約肌痙攣時(shí)，這一缺血現(xiàn)象必然更為加重[8-9]，造成肛門后正中位出現(xiàn)裂口且裂口經(jīng)久不愈。既然內(nèi)括約肌痙攣造成肛門高壓、肛管后正中位缺血，那么治療肛裂的關(guān)鍵就是解除括約肌痙攣，解除肛裂患者缺血-痙攣-更缺血這一惡性循環(huán)，從而達(dá)到治愈肛裂的目的。保守療法無法從根本上解除內(nèi)括約肌痙攣，復(fù)發(fā)率高，因此目前較一致的觀點(diǎn)是“切斷內(nèi)括約肌是根治肛裂必不可少的條件”[10]。近年來，很多肛腸外科學(xué)者對(duì)切斷內(nèi)括約肌為基礎(chǔ)的肛裂手術(shù)的各種術(shù)式進(jìn)行探討和研究。幾乎所有的作者一致認(rèn)為后位單純肛裂切除或者后位括約肌切斷是不明智的，而且很多患者顧慮到會(huì)損傷骶尾部韌帶，往往括約肌松解不充分，因此術(shù)后患者復(fù)發(fā)肛裂較多，故而側(cè)位括約肌切斷術(shù)成為治療肛裂的首選，而切口縫合的優(yōu)點(diǎn)是有效止血和加快愈合。為此，我們設(shè)計(jì)了本次試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，在根治率及復(fù)發(fā)率等方面兩組患者沒有差異，感染率方面，對(duì)照組與治療組無差異。

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[9]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2006:28-29.

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