盧宇,劉景隆,李浩

腦卒中作為一種上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的疾病,80%以上患者有某種程度的痙攣[1],國外報(bào)道為65%[2],尤其在下肢,經(jīng)常表現(xiàn)為足下垂及內(nèi)翻[3]。如不積極治療可導(dǎo)致患肢永久性高肌張力、關(guān)節(jié)攣縮和運(yùn)動模式異常,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4],Barthel指數(shù)明顯降低[5]。本研究旨在評估下肢局部注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)對于腦卒中后下肢痙攣患者的痙攣程度、步長、步行速度以及日常生活活動能力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院13例腦卒中住院患者,其中男性10例,女性3例;年齡46～74歲,平均(57.6±6.8)歲;其中腦梗死11例,腦出血2例;開始肉毒素注射時(shí)的平均病程為(30.2±2.1)周。

入組標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中后至少28周;②均有一側(cè)明顯的下肢痙攣;③綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale,CSS)[6]評分≥10分;④均可獨(dú)立或自助力下行走;⑤有明顯的痙攣性足下垂或足內(nèi)翻,經(jīng)傳統(tǒng)的物理療法和藥物治療難以控制;⑥下肢的痙攣表現(xiàn)為一種靜止或緩慢的經(jīng)過。

排除標(biāo)準(zhǔn):①靶肌肉固定攣縮;②伴引起肌肉損傷的疾病或其他可導(dǎo)致靶區(qū)域重大軀體失能的疾病(如風(fēng)濕性疾病);③曾應(yīng)用過A型肉毒素;④目標(biāo)肢體曾有神經(jīng)損傷或進(jìn)行過外科治療;⑤注射局部有創(chuàng)傷或感染;⑥嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病,或可能影響評定結(jié)果的疾病,如糖尿病引起的周圍神經(jīng)病等。

1.2 治療方法 在進(jìn)行BTX-A注射治療時(shí),要求患者不改變之前的任何治療,包括可能正在進(jìn)行的抗痙攣治療(藥物治療、物理治療)。

遵循歐洲共識[7]建議的評估和治療方法、劑量以及注射部位進(jìn)行治療。BTX-A注射時(shí)靶肌肉的選定以臨床檢查為基礎(chǔ):選擇肌肉張力增加明顯的肌肉,在直流電刺激進(jìn)行局部靶肌肉定位后,進(jìn)行局部注射治療。通過反向牽張踝關(guān)節(jié),判定所需注射肌肉;對于單純足下垂的患者,選取腓腸肌及比目魚肌上1/3處進(jìn)行直流電刺激定位;伴痙攣型足內(nèi)翻者,同時(shí)選取脛后肌;伴明顯的足趾痙攣者,加選拇長屈肌。

將制備的BTX-A凍干神經(jīng)毒素(BOTO Allergan Inc.,Irvine,CA)以不含防腐劑生理鹽水稀釋,濃度為100 U/ml。一般每塊肌肉2～3個(gè)位點(diǎn),每個(gè)位點(diǎn)不超過0.5 ml。

1.3 評定工具 CSS評價(jià)下肢痙攣程度,通過評定步長(step length)和步行速度(gait velocity)來評估患者步行能力,步長以該患者的最大步長為準(zhǔn)。Barthel指數(shù)(BI)評定日常生活活動能力(ADL)[8]。

由同一名康復(fù)醫(yī)師于治療前及BTX-A注射后1、4、8和12周分別評估每例患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。治療效果應(yīng)用和治療前基線資料對比,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與治療前相比,治療后各個(gè)時(shí)間的CSS評分均下降(P＜0.05),BI升高(P＜0.05)。步長和步行速度雖有提高,但是無顯著性差異(P＞0.05)。所有改善均出現(xiàn)在治療后1周,并持續(xù)至第12周。見表1。

表1 治療前后各時(shí)間段評價(jià)指標(biāo)的變化(n=13)

3 討論

BTX-A作為一種局部的抗肌肉痙攣藥物在國內(nèi)近年來已經(jīng)得到比較廣泛的應(yīng)用[9-11]。其可能的作用機(jī)理為:①高度選擇地結(jié)合于神經(jīng)終末;②通過受體介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬作用進(jìn)入靶細(xì)胞;③L鏈進(jìn)入細(xì)胞漿導(dǎo)致突觸前終末的功能障礙[12]。由于腦卒中后患者的足下垂及足內(nèi)翻往往只是部分的肌肉發(fā)生痙攣所致[13],全身用藥往往不能解決局部問題,而且還會帶來很大不良反應(yīng)。因此BTX-A局部注射被應(yīng)用于很多痙攣性足下垂及足內(nèi)翻的治療中[13-14]。

國內(nèi)絕大多數(shù)應(yīng)用肉毒素治療肢體痙攣的報(bào)道中,評定肌肉痙攣的方法均為 Ashworth痙攣量表(Ashworth Scale for Spasticity,ASS)或改良 Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[9-15]。但有人提出,這兩個(gè)量表對上肢的評定信度優(yōu)于下肢,且ASS的信度優(yōu)于MAS[16]。20世紀(jì)90年代初,加拿大學(xué)者Levin和Hui-Chan提出一個(gè)定量評定痙攣的量表——CSS[17-18]。CSS內(nèi)容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣3個(gè)方面。國內(nèi)學(xué)者測試了CSS在國內(nèi)使用的可行性及重復(fù)測試信度,結(jié)果表明,CSS內(nèi)容簡單,評定標(biāo)準(zhǔn)清楚,重復(fù)測試信度良好,適用于國內(nèi)腦損傷患者下肢痙攣的評定[6]。所以本研究采用該評定方法。

本研究顯示,下肢痙攣患者在應(yīng)用肉毒素后,下肢肌肉的痙攣狀態(tài)得到改善,ADL得到提高。和國內(nèi)的報(bào)道相一致[19],但是和國外的報(bào)道不盡一致[20-21]。盡管在步長和步速方面的提高沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是這種提高確實(shí)和下肢痙攣的改善直接相關(guān)。由于痙攣狀態(tài)的改善,使患者在姿勢保持和運(yùn)動控制更加容易,使運(yùn)動效率得到提高;而大多數(shù)患者BI的提高,恰恰都是在轉(zhuǎn)移、上下樓梯等項(xiàng)目上的提高。

總之,BTX-A可以改善腦卒中后下肢局部肌肉痙攣,這種改善不僅可以表現(xiàn)在運(yùn)動功能的改善上,同時(shí)也表現(xiàn)在ADL上。有效時(shí)段通?？梢猿掷m(xù)12周。但它在痙攣的長期治療,以及成本效益方面所起的作用還需要進(jìn)一步研究。

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