瞿學(xué)棟,鄒華

腔隙性腦梗死(lacunar infarct,LI)占缺血性卒中病因的1/4左右,發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)是普通人群的4～12倍[1-2]。近年來(lái),人們認(rèn)識(shí)到必須重視血管性危險(xiǎn)因素及腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響,糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向。早期發(fā)現(xiàn)卒中患者的認(rèn)知功能障礙并進(jìn)行干預(yù),對(duì)于預(yù)防血管性癡呆和促使神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義。本研究收集LI患者96例,通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn),對(duì)LI患者的認(rèn)知功能改變及其影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2008年1月～2009年3月本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診和住院的初次發(fā)病的腔隙性腦梗死患者96例,診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)[3]并經(jīng)頭部MRI檢查證實(shí)。男性55例,女性41例。年齡56～87歲,平均(65.7±8.9)歲;其中,57例≥65歲,39例＜65歲。受教育年限:文盲 18例,小學(xué)20例,中學(xué)36例,大專以上22例,平均受教育年限(9.6±3.2)年。既往史:高血壓 43例,糖尿病30例,血脂異常41例,冠心病13例,吸煙32例,共67例患者有1個(gè)或多個(gè)血管危險(xiǎn)因素。頭顱MRI顯示梗死灶T1信號(hào)減低,T2信號(hào)增高,彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)。直徑為2～15 mm。病灶位于腦葉(額、顳、頂、枕)35例(36.5%),其中額葉 10例(10.4%);位于丘腦及基底節(jié)42例(43.8%);位于腦干及小腦19例(19.8%)。單發(fā)病灶40例,多發(fā)病灶(≥2個(gè))56例。排除標(biāo)準(zhǔn):①頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄、大血管病變的病灶、分水嶺部位腦梗死及腦白質(zhì)變性患者;②顱內(nèi)占位疾病、腦血管病以外原因?qū)е碌囊钟艏熬裾系K者、甲狀腺功能低下、維生素B12缺乏、酒精依賴及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙患者。

對(duì)照組40例為本院門(mén)診無(wú)神經(jīng)精神疾病病史和其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及抑郁病史的患者,其中男性22例,女性18例,年齡55～ 84歲,平均(64.3±10.5)歲。文化程度:文盲 7例,小學(xué)8例,中學(xué) 15例,大專以上10例,平均受教育年限(10.3±2.6)年。既往史:高血壓17例,糖尿病11例,血脂異常16例,冠心病5例,吸煙11例。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常,頭部MRI檢查無(wú)腦梗死。

所有受試對(duì)象均為右利手。病例組與對(duì)照組在年齡、性別、受教育程度及血管危險(xiǎn)因素方面比較無(wú)顯著性差異。

1.2 認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn) 認(rèn)知功能測(cè)試檢查在發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行,取得被測(cè)試者的同意和合作。

1.2.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 總分為30分,文盲＜17分,小學(xué)＜20分,中學(xué)及以上＜24分為異常。

1.2.2 數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)(DST) 讀一組數(shù)字給受試者聽(tīng),要求立即背誦,分順背和倒背,兩者分別進(jìn)行,順背和倒背的最高位數(shù)相加即為最終得分。

1.2.3 詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(VFT) 要求受試者在 1 min內(nèi)盡可能多地說(shuō)出動(dòng)物名稱,以回答正確的個(gè)數(shù)評(píng)分。

1.2.4 畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDT) 要求受試者在白紙上畫(huà)出一個(gè)鐘表的表盤(pán),把數(shù)字放在正確的位置上,并用表針標(biāo)出11:20的位置。畫(huà)出閉鎖的圓得1分,將數(shù)字安放在正確的位置得1分,表盤(pán)上包括全部12個(gè)正確的數(shù)字得1分,將指針安放在正確的位置得1分,總分為4分,＜4分為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)與方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能 與對(duì)照組相比,LI患者 MMSE、DST、VFT和CDT評(píng)分均降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。LI患者中37例(38.5%)有認(rèn)知障礙,而對(duì)照組為5例(12.5%)(P＜0.01)。

2.2 相關(guān)因素 與單發(fā)病灶組比較,多發(fā)病灶組的MMSE、DST、VFT和CDT評(píng)分減低(P＜0.05);與其他部位梗死組比較,額葉、丘腦及基底節(jié)梗死患者的MMSE、DST、VFT和CDT評(píng)分減低(P＜0.05);與無(wú)血管危險(xiǎn)因素患者相比,有血管危險(xiǎn)因素患者的MMSE評(píng)分降低(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 LI組與對(duì)照組認(rèn)知功能比較

表2 不同分組下LI患者認(rèn)知功能的比較

3 討論

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、心臟病、糖尿病和高血脂等)、明顯(如腦梗死和腦出血等)或不明顯的腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等)引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征[4]。腦皮質(zhì)下缺血性血管病主要為腦內(nèi)微小血管病變產(chǎn)生小灶腦組織缺血壞死所致,影像學(xué)上表現(xiàn)為腔隙性腦梗死和缺血性白質(zhì)病變,臨床上突出的認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)是注意損害,信息處理速度和執(zhí)行功能下降。近年來(lái)研究表明,皮質(zhì)下小血管病是VCI非常重要和常見(jiàn)的病變?cè)?LI與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切[1-2]。認(rèn)知功能損害不但增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率,也可影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù),甚至可增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。1～2個(gè)腔隙性梗死灶可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍。1年內(nèi)的死亡率很低,但5年內(nèi)的卒中死亡率是普通人群的4倍以上。

MMSE是應(yīng)用廣泛的認(rèn)知檢查工具,但不能檢查執(zhí)行功能,其3個(gè)單詞的回憶測(cè)驗(yàn)對(duì)輕度VCI可能不敏感,而詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、聯(lián)線測(cè)驗(yàn)和畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)較為合適。MMSE與其他認(rèn)知測(cè)驗(yàn)工具搭配使用,可提高對(duì)認(rèn)知功能障礙檢測(cè)的敏感性。本研究中,MMSE反映總體認(rèn)知功能,DST反映即刻記憶和注意,VFT和CDT測(cè)驗(yàn)則主要用于評(píng)估執(zhí)行功能。

腦梗死后是否引起認(rèn)知功能障礙與梗死灶的體積、數(shù)量和部位有關(guān)。早期研究認(rèn)為,梗死體積超過(guò)50 mm3會(huì)發(fā)生癡呆。而事實(shí)上,小的梗死體積(1～30 ml)也會(huì)出現(xiàn)癡呆[1]。對(duì)皮質(zhì)下小血管病而言,梗死灶數(shù)目和梗死部位與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性比梗死體積更密切[5]。研究表明,LI患者的病灶數(shù)目與認(rèn)知功能障礙存在密切聯(lián)系,多發(fā)病灶的LI患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[2,6]。多數(shù)研究認(rèn)為,腦梗死部位對(duì)認(rèn)知功能起著重要作用。不同部位對(duì)腦功能的重要性不同,大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、額葉、顳葉、頂葉及幕下等部位的梗死都會(huì)引起認(rèn)知功能減退[7-8]。目前認(rèn)為,皮質(zhì)下小血管病變所致的認(rèn)知功能減退常與額葉-皮質(zhì)下環(huán)路結(jié)構(gòu)損害有關(guān),額葉、丘腦和基底節(jié)部位的LI與認(rèn)知功能障礙有密切聯(lián)系[6,9]。本研究顯示,病灶數(shù)目和部位都是影響LI患者認(rèn)知功能障礙的重要因素,與一些國(guó)外學(xué)者[1,2,5,9]的研究結(jié)果相符。

許多研究表明,血管危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙等,不僅可引起卒中,而且也與卒中后認(rèn)知功能減退密切相關(guān);其中以高血壓和糖尿病的證據(jù)最為充分;血管危險(xiǎn)因素越多,認(rèn)知功能下降越顯著[10-11]。LI的主要危險(xiǎn)因素是高血壓和糖尿病。長(zhǎng)期高血壓可以引起腦小動(dòng)脈透明變性,微細(xì)動(dòng)脈粥樣硬化及纖維素樣壞死,最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性、細(xì)胞死亡和認(rèn)知功能障礙。糖尿病微血管病變使腦血流量減少,導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。研究發(fā)現(xiàn),患者通常有多個(gè)血管危險(xiǎn)因素,而且認(rèn)知功能減退可能是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果[6]。研究表明,心臟病和吸煙也是認(rèn)知功能減退的重要危險(xiǎn)因素;在認(rèn)知衰退的人群中,心臟病的患病率為56.1%,正常對(duì)照組為24.5%,具有顯著性差異[12]。血流動(dòng)力學(xué)因素、腦的低灌注和低代謝是心臟病患者認(rèn)知損害的原因。高血壓和其他血管危險(xiǎn)因素,如糖尿病或心臟病共同存在時(shí),認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。本組資料也顯示,血管危險(xiǎn)因素是引起認(rèn)知功能障礙的因素。對(duì)血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),可能改善認(rèn)知功能,延緩向癡呆的發(fā)展。

目前認(rèn)為,腦梗死認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能是腦梗死后缺血性損害與神經(jīng)退行性病變的相互作用的結(jié)果,包括:①急性缺血使腦組織軟化壞死;②慢性缺血引起腦白質(zhì)損傷,軸突運(yùn)輸受損,信息傳遞障礙;③神經(jīng)元損傷和丟失是導(dǎo)致臨床癥狀、體征和各種認(rèn)知功能減退的最終環(huán)節(jié);④伴糖尿病、高血壓等患者的腦小血管病使神經(jīng)纖維直接受損,加重認(rèn)知功能損害程度。磁共振質(zhì)子波譜檢查發(fā)現(xiàn),LI患者存在神經(jīng)代謝產(chǎn)物降低,N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率較低,這種減少可導(dǎo)致認(rèn)知功能降低。

綜上所述,LI患者存在認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙包括記憶、注意和執(zhí)行功能等多個(gè)領(lǐng)域。病灶數(shù)目、病灶部位以及血管危險(xiǎn)因素都是影響認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素。因此,必須高度重視LI患者的認(rèn)知功能問(wèn)題,控制血管危險(xiǎn)因素,對(duì)未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知損害患者進(jìn)行臨床早期預(yù)防和干預(yù)。

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