蘆海濤,山磊,楊凌宇,張通

尿液不自主漏出稱為尿失禁[1]。腦卒中患者急性期入院時尿失禁發(fā)生率為 40%～60%,出院時為25%,而在患病1年時仍有15%的患者存在尿失禁問題[2]。多項研究均證實,尿失禁是腦卒中預(yù)后不良的獨立危險因素[3-4]。然而傳統(tǒng)的尿失禁分類并不完全適用于腦損傷引起的膀胱尿道障礙,因而不利于進一步對產(chǎn)生機制和病灶部位的研究。本文將腦卒中引起的尿失禁按排尿前有無排尿意愿分為有排尿意愿和無排尿意愿兩組,并對此進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年9月～2008年9月住中國康復(fù)研究中心神經(jīng)康復(fù)科的腦卒中恢復(fù)期患者,均符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷及分型標準,并經(jīng)顱腦CT和/或MRI掃描證實。入選標準:①發(fā)病4周以上;②病情穩(wěn)定;③能與他人進行有效交流;④本人或陪護可配合完成既往及目前排尿情況調(diào)查。排除標準:①尿潴留;②既往各種原因?qū)е履蚴Ы?③嚴重認知、語言功能障礙不能有效交流;④并發(fā)其他嚴重器質(zhì)性疾病不能配合調(diào)查;⑤需大量補液或使用影響排尿情況藥物;⑥其他原因不能獲得準確排尿資料。

1.2 方法 經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)具有神經(jīng)泌尿知識的醫(yī)生收集患者神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r及排尿相關(guān)資料,記錄24 h排尿日志,尿失禁患者按尿液漏出前是否有排意愿分為有排尿意愿和無排尿意愿兩組。對語言功能較好的患者,排尿意愿可由患者自己表述;而有認知、語言障礙患者如排尿前可用固定或特定發(fā)音或動作示意均視為有效表達排尿意愿。

尿失禁患者用簡易智力狀態(tài)評估(MMSE)進行評價,根據(jù)中國修訂版以教育程度為基礎(chǔ)的分界值(文盲17,小學(xué)20,中學(xué)或以上24),區(qū)分有無認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料進行正態(tài)分布性檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

符合入選標準的176例患者中腦梗死90例,腦出血82例,混合性卒中 4例,男∶女為 107∶69;平均年齡(58.93±15.25)歲;病程4～58周,中位數(shù)7周。46例患者存在尿失禁(26.1%),其中21例(11.9%)無排尿意愿,25例(14.2%)有排尿意愿。尿失禁患者與非失禁患者在性別、卒中類型及病灶側(cè)別、病灶部位方面無顯著性差異,但失禁患者多為多發(fā)病灶(P=0.01)。見表1。

無排尿意愿患者較有排尿意愿患者病灶更多累及頂葉(P=0.001),且多有認知功能障礙(P=0.038)。見表2。

表1 尿失禁組與非失禁組特點比較(n)

表2 不同類型尿失禁患者間部位及認知功能比較(n)

3 討論

雖然早已對動物及正常人類排尿進行深入的影像學(xué)研究[5-6],但至今我們對排尿的中樞控制仍然缺乏統(tǒng)一認識。腦卒中后尿失禁因高發(fā)病率及對卒中預(yù)后的重要性已得到醫(yī)患雙方的一定重視,其發(fā)生率隨病程的延長會有所下降,這與肢體運動障礙、表達排尿意愿及意識障礙改善等因素相關(guān)。本研究選取卒中病程4周以上的患者,病情基本穩(wěn)定,為有效表達排尿意愿提供了條件;同時大部分患者也渡過了膀胱休克期,從而可以相對真實地反映腦損傷本身對患者排尿功能的影響。因尿潴留導(dǎo)致的尿液外漏基本為膀胱休克期的表現(xiàn),在較短時期內(nèi)有自愈趨勢[7-8],也未入選。本研究顯示,尿失禁的發(fā)生與患者性別、卒中類型、側(cè)別無相關(guān)性,與大多數(shù)研究一致。排尿過程由多個神經(jīng)中樞支配,高級皮層啟動、控制排尿過程,多涉及額葉、頂葉及島葉;皮層下、邊緣系統(tǒng)以及橋腦的排尿、貯尿中樞等都對膀胱排空起到一定作用[6,9]。因而多發(fā)病灶的患者更易發(fā)生尿失禁。本研究中尿失禁與病灶部位(累及額葉、前循環(huán))并無關(guān)聯(lián),也支持這一理論。

既往關(guān)于腦卒中尿失禁的研究均偏重于發(fā)生率、影響因素、預(yù)后等,而少有對尿失禁產(chǎn)生機制和病變部位進行深入的臨床研究。第三屆國際尿失禁咨詢委員會將橋腦以上病變所致的尿失禁歸于反射性尿失禁,認為系由于逼尿肌過度活動所致,對抗膽堿藥物反應(yīng)較好[10]。但是逼尿肌過度活動并不能解釋所有的腦卒中后尿失禁癥狀,而尿失禁的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸也不盡相同。臨床可見到部分患者在排尿前并無排尿意愿,因而Pettersen于2006年提出了腦卒中后排尿意愿受損性尿失禁(impaired awareness of the need to void urinary incontinence,IAUI)的概念,定義為尿液漏出前沒有明確排尿需求或不知道漏尿的發(fā)生。他對315例急性期卒中患者進行研究,證實只有IAUI,而非逼尿肌過渡活動引發(fā)的尿失禁是腦卒中后3個月和1年結(jié)局不良的獨立危險因素。IAUI患者腦損傷面積更大,多見感覺皮層、注意系統(tǒng)、認知及情感區(qū)域受累,即頂葉及鄰近皮層下區(qū)域。尿流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)7例中6例膀胱感覺減退,4例并發(fā)逼尿肌過度活動[11-13]。本研究在對兩類患者的比較中發(fā)現(xiàn),無排尿意愿患者更多累及頂葉,且高級皮層功能異常,與以上研究相符。

本研究中知情同意并能較好配合尿流動力學(xué)檢查的患者2例,1例于充盈至254 ml時有初尿感,另1例無膀胱感覺減退;兩例均有逼尿肌過度活動。膀胱逼尿肌內(nèi)牽張感受器感受膀胱內(nèi)壓力及疼痛,經(jīng)盆神經(jīng)有髓鞘A-δ傳入纖維,從膀胱壁各層發(fā)生的機械感受器相關(guān)的傳入神經(jīng)纖維走行于腹下神經(jīng),兩者隨脊髓背外側(cè)束分別傳入骶髓及胸腰段后角,換元后隨脊髓丘腦束上行致中腦導(dǎo)水管旁灰質(zhì),與橋腦排尿中樞形成突觸連接,再經(jīng)丘腦上達頂葉皮層。頂葉不僅是深淺軀體感覺中樞,將來自皮膚、肌腱、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟感受器的刺激進行高級分析綜合,而且還具有高級整合功能。頂葉損害除導(dǎo)致感知覺障礙以外,還常常引起失認、失用、忽略及體象障礙等高級皮層功能障礙。因而推測此類尿失禁的發(fā)生可能是膀胱至大腦頂葉皮層傳入感覺通路受損,即膀胱感覺減退甚至消失引起的臨床表現(xiàn)。但對于膀胱初級感覺正常的患者,推測尿失禁是由于注意、警覺及整合等高級皮層功能受損而導(dǎo)致的疾病失認[12-13]。前面提及的2例患者予口服抗膽堿類藥物,結(jié)合定時定量飲水,并定時提醒排尿后尿失禁次數(shù)明顯減少,生活質(zhì)量提高?？蛇M一步進行尿流動力學(xué)檢查及相關(guān)認知功能的測評,結(jié)合患者轉(zhuǎn)歸完善對此種尿失禁的認識。

[1]Abrams P,Cardozo L,Fall M,et al.The standardisation of terminology of lower urinary tract function:Report from the standardisation sub-committee of the international continence society[J].Neurourol Urodyn,2002,21(2):167-178.

[2]Barrett J.Bladder and bowel problems after a stroke[J].Clin Gerontol,2001,(12):253-267.

[3]杜敢琴,黃麗娜,富奇志,等.腦卒中預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,4(1):57-59.

[4]Meijer RID,de G root IJM,van Limbeek J,et al.Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke:a systematic review of the literature[J].Clin Rehabil,2003,17(2):119-129.

[5]Blok BF,Willemsen A T,Holstege G.A pet study on brain control of micturition in humans[J].Brain,1997,(120):111-121.

[6]Nour S,Svarer C,K ristensen JK,et al.Cerebral activation during micturition in normal men[J].Brain,2000,123(Pt 4):781-789.

[7]Gelber DA,Good DC,Laven LJ,et al.Causes of urinary incontinence after acute hemispheric stroke[J].Stroke,1993,24(3):378-382.

[8]蘆海濤,張通.腦卒中恢復(fù)期下尿路功能障礙相關(guān)預(yù)測因素及尿流動力學(xué)[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(1):56-59.

[9]Fowler CJ.Integrated control of lower urinary tract-clinical perspective[J].Br JPharmacol,2006,147(Suppl 2):S14-S24.

[10]廖利民,鞠彥合.第三屆國際尿失禁咨詢委員會最終推薦意見:神經(jīng)原性尿失禁部分[J].中國康復(fù)理論與實踐,2005,11(11):881-882.

[11]Pettersen R,Wyller TB.Prognostic significance of micturition disturbances after acute stroke[J].JAm Geriatr Soc,2006,54(12):1878-1884.

[12]Pettersen R,Stien R,Wyller TB.Post-stroke urinary incontinence with impaired awareness of the need to void:Clinical and urodynamic features[J].BJU Int,2007,99(5):1073-1077.

[13]Pettersen R,Haig Y,Nakstad PH,et al.Subtypes of urinary incontinence after stroke:Relation to size and location of cerebrovascular damage[J].Age Aging,2008,37(3):324-327.