廖亮華,江興妹,葉志衛(wèi),羅林坡,潘潔

肘關(guān)節(jié)骨折是臨床上較常見疾病,占全部骨折7%[1]。術(shù)后如果限制關(guān)節(jié)活動,由于肘關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面接觸弧度大,吻合緊密,很容易導(dǎo)致骨性活動障礙。規(guī)范復(fù)位、固定和早期康復(fù),對骨折愈合和關(guān)節(jié)的最大功能恢復(fù)有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2009年1月在本院手外科手術(shù)的57例肘關(guān)節(jié)骨折患者,其中男性37例,女性20例,平均年齡47.6歲。全部患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后至康復(fù)介入時間3～30 d,根據(jù)手術(shù)后康復(fù)介入的時間分為兩組,其中早期組29例,術(shù)后第3天即介入康復(fù);延遲組28例,術(shù)后30 d后X線檢查骨折部位對位正確、穩(wěn)定,傷口已拆線,取下外固定后介入康復(fù)。兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 早期組 術(shù)后即介入康復(fù)治療。包括:①術(shù)后臥床時墊高患肢;②術(shù)后第3天開始患肢未被固定的關(guān)節(jié)各個方向的全范圍活動,每個關(guān)節(jié)活動15～20次/d;③在復(fù)位穩(wěn)定5 d后局部疼痛減輕時,開始被固定區(qū)域肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮訓(xùn)練,可從輕度收縮開始,每次收縮持續(xù)10 s,每次練習(xí)收縮15次;④術(shù)后7 d后腕關(guān)節(jié)活動,包括主動屈伸腕練習(xí),手部最大握拳及伸指練習(xí),同時進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋和劃圈活動;⑤骨折外固定2周后,每天取下外固定物,輔以蠟療促進血液循環(huán),消腫,每次15 min;關(guān)節(jié)面內(nèi)固定牢固時,開始持續(xù)被動運動(CPM)治療,活動幅度從無痛范圍開始,以后酌情增加,每天30 min;施以關(guān)節(jié)松動術(shù),采用Ⅰ～Ⅱ級手法,以不引起明顯疼痛為宜,避免引起骨折移位,每次15 min,然后做主動最大范圍屈伸肘關(guān)節(jié)及前臂內(nèi)外旋各10次;手法治療后立即冰袋敷10 min;⑥3周以后,未被固定的關(guān)節(jié)可漸進性抗阻練習(xí),先采用徒手抗阻方式進行,力量輕柔;待患者適應(yīng)后,再采用肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動器進行訓(xùn)練;同時鼓勵患者日常生活訓(xùn)練,如吃飯、穿脫衣服、梳頭、旋轉(zhuǎn)門手柄、擰手巾洗臉等?？偗煶?～10周,平均(7.4±1.5)周。

1.2.2 延遲組 患者早期沒有系統(tǒng)康復(fù)介入,患者X線檢查骨折對位正確、穩(wěn)定,取下外固定后進行康復(fù)治療,包括:①患肢各關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度(ROM)訓(xùn)練和肘關(guān)節(jié)的CPM 治療;②關(guān)節(jié)松動術(shù)治療:根據(jù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及運動受限方向,可施以不同治療方法,對構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及尺橈近端關(guān)節(jié)進行分離牽引、長軸牽引、后向前滑動以及側(cè)向滑動等,采用Ⅱ～Ⅲ級手法,以不引起明顯疼痛為宜,每次30 min;同時鼓勵患者主動進行屈伸肘關(guān)節(jié)及前臂內(nèi)外旋訓(xùn)練,每日2次,每次5 min;手法結(jié)束后,冰袋敷10 min;③對肘關(guān)節(jié)伸展與0°位之間差值在30°以下的患者施以蠟療,配合肘關(guān)節(jié)伸直功能牽引,用特制的牽引器穩(wěn)定固定肘關(guān)節(jié),先以1.5 kg沙袋作肘關(guān)節(jié)伸直功能牽引,逐漸增加沙袋重量,以患者可以忍受,不引起反射性肌痙攣為度,每次牽引15 min;牽引完后進行按摩局部促進血液循環(huán)、松解粘連;④患者站墻前適當(dāng)位置,雙手掌心對墻,利用身體力量向前推,使肘關(guān)節(jié)屈曲,然后用臂力推墻,使肘關(guān)節(jié)伸展,訓(xùn)練屈伸肘各10次,每天2次;⑤抗阻訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練同早期組。總療程12～16周,平均(14.3±1.6)周。

1.3 肘關(guān)節(jié)功能評定 兩組患者采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[2]及ROM評定。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)分為以下幾項內(nèi)容:疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及活動能力(ADL),總分100分,總分≥90分為優(yōu),75～89分為良,60～74分為可,＜60分為差。兩組患者隨訪1年后肘關(guān)節(jié)活動障礙例數(shù)。肘關(guān)節(jié)活動障礙指肘關(guān)節(jié)活動范圍與健側(cè)比較,差值＞10°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

早期組29例患者Mayo肘關(guān)節(jié)評分均為優(yōu)(≥90分),其中 20例100分,9例＞94分。延遲組 20例Mayo肘關(guān)節(jié)評分為優(yōu),其中6例＞94分,14例＞89分;8例為良(＞84分)。兩組患者Mayo肘關(guān)節(jié)評分(P＜0.01)、ROM(P＜0.05)均有顯著顯著性差異。見表2、表3。隨訪1年后,兩組ADL均正常,X線檢查見骨折愈合良好,肘關(guān)節(jié)活動障礙早期組2例,延遲組8例(χ2=4.626,P＜0.05)。

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)Mayo評分

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)ROM(°)

3 討論

由于肘關(guān)節(jié)解剖特性,創(chuàng)傷后很容易發(fā)生功能障礙。關(guān)節(jié)制動5～7 d就會出現(xiàn)肌腹縮短;超過3周,關(guān)節(jié)周圍疏松的結(jié)締組織會變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織[3]。術(shù)后制動引起血液和淋巴瘀滯,組織水腫,滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺壁和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連;制動使關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙,使其萎縮、壞死、纖維化;制動使滑液囊干涸、粘連、消失,使其關(guān)節(jié)狹窄而導(dǎo)致粘連[4]。骨折切開內(nèi)固定方法主要為鋼板螺絲釘及克氏針鋼針張力帶內(nèi)固定,固定是促進骨折愈合的關(guān)鍵,但制動使得關(guān)節(jié)周圍健康組織所受應(yīng)力下降,從而導(dǎo)致肌肉萎縮、骨密度下降、軟骨和關(guān)節(jié)囊等組織退變、肌鍵及韌帶的抗張強度下降等一系列變化[5]。為了避免肘關(guān)節(jié)功能障礙,必須盡早進行以關(guān)節(jié)運動治療為主的綜合康復(fù)治療。

早期組患者在術(shù)后即開始被動活動。肌肉活動能促進血液和淋巴循環(huán),改善肌肉和骨骼的營養(yǎng)狀況,防止廢用性萎縮。肌肉等長收縮能使肌腹和肌腱向近端滑移,防止、減輕粘連,使新生血管較快生長;又可通過肌肉收縮,產(chǎn)生縱向擠壓,穩(wěn)定骨折后復(fù)位的位置,保護新生的血管和細胞,促進新循環(huán)產(chǎn)生;同時等長收縮時肌肉無氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉微循環(huán)血管擴張,利于組織攝取營養(yǎng)。早期CPM治療促進滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴散,增加滑液分泌和吸收作用,改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝;刺激間質(zhì)細胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細胞,修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨[6-7];防止纖維攣縮和松解粘連,減輕韌帶萎縮;減輕疼痛。同時結(jié)合輔助運動、主動運動和日常生活訓(xùn)練,可以加速能量供應(yīng)和代謝的轉(zhuǎn)運速度,增加骨折處應(yīng)力刺激,可促進骨母細胞增生、骨痂成熟與改建;同時運動神經(jīng)發(fā)放沖動增強,不僅加強了神經(jīng)對肌肉的營養(yǎng)作用,還提高了肌肉組織中骨骼肌受體對雄激素的敏感性,促進肌肉蛋白含量、肌梭及梭內(nèi)肌纖維形態(tài)的修復(fù)[5],促進功能的恢復(fù)。早期組經(jīng)康復(fù)治療后,患者關(guān)節(jié)功能Mayo評分達到優(yōu),肘關(guān)節(jié)旋前和旋后均達到滿意程度,隨訪1年后2例功能障礙。

延遲組患者治療時已出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)粘連,主要采用蠟療配合伸直功能牽引、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、CPM治療等。蠟療配合功能牽引有利于緩解痙攣,使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生塑性延長。關(guān)節(jié)松動術(shù)促進關(guān)節(jié)液流動,增加關(guān)節(jié)營養(yǎng);保持或增加組織伸展性;增加本體反饋功能;改善關(guān)節(jié)活動范圍,緩解疼痛。在骨折愈合后期,骨痂還需要經(jīng)過一個強固和改造過程,使骨痂的組成和排列完全符合生理功能需要,這一過程只有通過運動和使用才能完成[3]。延遲組患者雖然較治療前有明顯進步,但仍有8例未達到優(yōu)的水平,隨訪1年后8例有功能障礙。

在治療過程期間,需定期拍片,以了解肘關(guān)節(jié)及骨痂生長情況,對骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性進行客觀評價,不斷調(diào)整治療力度;應(yīng)遵照循序漸進原則,早期被動手法應(yīng)緩慢、輕柔,避免產(chǎn)生過強過快的運動,以免造成骨折移位或出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。患者出院后按家庭康復(fù)計劃漸進增強肌力、耐力,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常活動能力和本體感覺。因此,良好的骨科臨床治療是肢體功能恢復(fù)的前提,而早期康復(fù)治療則是最大限度發(fā)揮肢體功能的保證。

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