張灼贊，鄒藹珍，郁相云，梁高明，龐惠民，陳靜，陳潔鋒，鐘建華(深圳市龍崗中心醫(yī)院藥劑科，深圳市518116)

為規(guī)范醫(yī)師的處方行為，促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，有效緩解日益加劇的“醫(yī)患矛盾”，深圳市某區(qū)醫(yī)療中心建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)其門/急診處方、住院病歷和醫(yī)囑單進(jìn)行每月點(diǎn)評(píng)、季度總結(jié)、年度匯總分析。評(píng)價(jià)結(jié)果每月上報(bào)質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科。同時(shí)建立申訴機(jī)制，對(duì)有異議部分提請(qǐng)?zhí)幏皆u(píng)價(jià)專家組進(jìn)行評(píng)議，最終結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)站公布，并與季度績(jī)效工資及年度考評(píng)掛鉤。筆者通過(guò)對(duì)深圳市某區(qū)醫(yī)療中心2009年度門/急診處方進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和年度對(duì)比分析，檢驗(yàn)成效和查找不足，為制定有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1至12月，每月隨機(jī)抽取深圳市某區(qū)醫(yī)療中心門/急診7個(gè)科室處方各100張，共計(jì)8400張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

填寫處方評(píng)價(jià)表，用Excel表和SPSS13.0軟件進(jìn)行錄入和分類統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)《處方管理辦法》[1]、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[2]、《國(guó)家基本藥品目錄(基層版)》(2004年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書(shū)寫規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，同時(shí)對(duì)部分合理用藥國(guó)際指標(biāo)[4]進(jìn)行調(diào)研，比較上年度調(diào)查結(jié)果，對(duì)處方異常指標(biāo)及合理程度排序靠后的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

2 結(jié)果

2.1 門/急診處方基本情況

門/急診處方基本情況見(jiàn)表1。

表1中，“＊”為異常值(α＝0.05)，“()”內(nèi)值為處方合理程度排序。異常值:即可信區(qū)間，在預(yù)先規(guī)定概率(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α)的前提下進(jìn)行計(jì)算?？尚艆^(qū)間高于有實(shí)際專業(yè)意義的值，應(yīng)引起重視。由表1可見(jiàn)，抽取處方中，不合格處方765張(9.1%)，其中書(shū)寫不規(guī)范處方451張(5.4%)；不合理用藥處方314張(3.7%)。從處方指標(biāo)的合理程度排序來(lái)看，婦產(chǎn)科綜合分值最高，其次為皮膚科、急診科、五官科，較低為兒科、內(nèi)科、外科，可見(jiàn)有必要對(duì)后3個(gè)科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)異常指標(biāo)加強(qiáng)干預(yù)力度。

表1 門/急診處方基本情況Tab 1General information of prescriptions in outpatient/emergency departments

2.2 年度調(diào)查結(jié)果

年度調(diào)查結(jié)果比較見(jiàn)表2。

表2 年度調(diào)查結(jié)果比較Tab 2Comparison of annual survey results

由表2中各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比分析可知，切實(shí)落實(shí)處方評(píng)價(jià)的各項(xiàng)工作，對(duì)規(guī)范處方行為、促進(jìn)合理用藥效果明顯。

2.3 不合理處方比例分布

不合理處方比例分布見(jiàn)表3。

表3 不合理處方比例分布Tab 3Proportion distributions of unqualified prescriptions

表3中，“＊”為異常值(α＝0.05)，代碼A表示書(shū)寫不規(guī)范，代碼B表示用藥不合理。由表3可見(jiàn)，書(shū)寫不規(guī)范處方(59.0%)，占總抽查處方總數(shù)的5.4%，其中以缺漏項(xiàng)或字跡難以辨清、藥名書(shū)寫不規(guī)范出現(xiàn)比例較高；用藥不合理處方(41.0%)，占總抽查處方總數(shù)的3.7%，其中以用藥療程過(guò)長(zhǎng)比例較高。

3 討論

3.1 部分合理用藥國(guó)際指標(biāo)比較分析

2009年度調(diào)查結(jié)果顯示，平均用藥品種為2.30種，比上年度有明顯下降(P＜0.01)，低于本市6家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[5]，主要表現(xiàn)為兒科(2.92種)和皮膚科(2.80種)平均用藥品種數(shù)偏高，而以往調(diào)查過(guò)的發(fā)達(dá)國(guó)家的此項(xiàng)指標(biāo)僅0.7種[4]。藥品通用名應(yīng)用率為98.6%，比上年度有明顯提高(P＜0.01)，主要表現(xiàn)為內(nèi)科(97.4%)偏低。藥品通用名的普及和推廣需要正確引導(dǎo)商家的宣傳方式，提高患者對(duì)通用名的認(rèn)知度，規(guī)范醫(yī)師的書(shū)寫習(xí)慣，對(duì)通用名過(guò)長(zhǎng)的部分復(fù)方制劑需要制定統(tǒng)一的簡(jiǎn)化寫法，嚴(yán)格管理處方和防止“統(tǒng)方”行為。基本藥物應(yīng)用率為87.0%，比上年度有明顯提高(P＜0.01)，主要表現(xiàn)為內(nèi)科(79.2%)和外科(82.3%)偏低。注射劑應(yīng)用率為21.6%，比上年度有明顯下降(P＜0.05)，低于本市6家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[5]，主要表現(xiàn)為急診科(65.6%)和兒科(48.9%)偏高，而國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士，其門診患者幾乎不使用注射劑[4]。抗菌藥物應(yīng)用率為36.4%，比上年度有明顯下降(P＜0.01)，低于本市6家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[5]，但與國(guó)際要求的30.0%以內(nèi)的數(shù)據(jù)還有差距，主要表現(xiàn)為兒科(57.5%)和急診科(52.2%)偏高。人均藥費(fèi)為122.21元，與上年度持平，主要表現(xiàn)為內(nèi)科(180.71元)和外科(156.52元)偏高。

3.2 書(shū)寫不規(guī)范處方分析

處方書(shū)寫缺漏項(xiàng)比較普遍，臨床診斷書(shū)寫不清楚對(duì)用藥適宜性判斷造成因難，降低了藥師審方效率和準(zhǔn)確度，增加調(diào)劑差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)并容易引發(fā)醫(yī)療糾紛；藥名書(shū)寫不規(guī)范如用商品名和英文/拉丁(或不規(guī)范簡(jiǎn)寫)開(kāi)具藥品，不利于藥品名稱的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，易造成用藥混淆、重復(fù)用藥等；用法用量不規(guī)范易導(dǎo)致藥師在發(fā)藥交待時(shí)有所偏差，甚至有患者誤服外用藥引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例，如“外用”、“遵醫(yī)囑”、“備用”等各項(xiàng)內(nèi)容，未注明用量、使用部位及次數(shù)；處方修改無(wú)簽名則對(duì)處方的嚴(yán)肅性和嚴(yán)謹(jǐn)性大打折扣；數(shù)量單位書(shū)寫不規(guī)范，如頭孢克洛分散片0.25 g×2盒，應(yīng)為0.25 g×8片×2盒，藥品數(shù)量書(shū)寫應(yīng)明確到最小單位，以便藥師準(zhǔn)確調(diào)劑和審核藥物療程，單位書(shū)寫不規(guī)范如用“#”代替劑量單位，易引起誤讀和調(diào)劑差錯(cuò)，如3#，可理解為3片或3盒；臨床診斷書(shū)寫不全，如“內(nèi)膜炎”、“支炎”等，侵犯了患者的知情權(quán)，造成藥師審方困難，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，出現(xiàn)有歧義部分對(duì)醫(yī)師不利。

3.3 用藥不合理處方分析

3.3.1 用藥療程過(guò)長(zhǎng):在內(nèi)科和急診科出現(xiàn)比例較高。如腸炎服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊長(zhǎng)達(dá)20天；腹痛待查服用雷貝拉唑腸溶片+摩羅丹長(zhǎng)達(dá)14天；失眠服用安神補(bǔ)心膠囊+氟哌噻噸美利曲辛片長(zhǎng)達(dá)30天；左膝挫傷服用盤龍七片長(zhǎng)達(dá)20天；腰椎間盤膨突服用虎力散膠囊長(zhǎng)達(dá)24天。過(guò)度用藥不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且增加了不良反應(yīng)發(fā)生率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.2 無(wú)適應(yīng)證用藥:在兒科出現(xiàn)比例較高。如病毒性感冒、手足口病、秋季腹瀉、腫瘤、肝炎、骨質(zhì)增生服用抗菌藥；消化不良服用安兒寧顆粒(該藥主要功能為清熱祛風(fēng)、化痰止咳)；高血壓服用肝蘇顆粒；閉經(jīng)服用克霉唑陰道片；臨床診斷為“體檢”或“保健用藥”卻開(kāi)具藥物等。不排除有個(gè)別醫(yī)師處方用藥與利益掛勾，開(kāi)藥目的存疑。

3.3.3 超范圍使用抗菌藥:在五官科出現(xiàn)比例較高。如住院醫(yī)師開(kāi)具注射用拉氧頭孢鈉粉末和頭孢泊肟酯膠囊(2藥均為本院“限制”使用級(jí)抗菌藥，須由主治醫(yī)師以上職稱才能開(kāi)具)。在加強(qiáng)抗菌藥分級(jí)管理宣傳和監(jiān)管力度同時(shí)，可參考其他醫(yī)院的人性化措施，印制與職稱權(quán)限相符的抗菌藥目錄卡片分發(fā)到每個(gè)醫(yī)師，以便處方時(shí)查閱。

3.3.4 用法用量不適宜:在兒科出現(xiàn)比例較高，主要是β-內(nèi)酰胺類抗生素注射劑1日單次給藥和單次劑量偏高。β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴性抗生素，1日1次給藥不能維持有效血藥濃度，達(dá)不到最佳治療效果，并可能誘發(fā)細(xì)菌耐藥，增加治療難度。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大；當(dāng)殺菌效應(yīng)達(dá)到飽和程度，再繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加，相反可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。其他如急性腎盂腎炎使用注射用頭孢呋辛鈉+注射用奈替米星1日2次×3天治療，其中奈替米星屬于濃度依賴型抗生素，對(duì)敏感菌的抗生素后效應(yīng)(PAE)較長(zhǎng)，12小時(shí)體內(nèi)累加PAE最大值達(dá)36.8小時(shí)，且濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)與累加PAE相關(guān)性良好，故奈替米星多采用1日1次的給藥方案臨床效果較好，且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率；頭孢呋辛為第2代頭孢菌素，對(duì)腎功能有損害，與奈替米星產(chǎn)生的腎毒性相加，使不良反應(yīng)發(fā)生率極高。

3.3.5 重復(fù)用藥:在內(nèi)科和外科出現(xiàn)比例較高。如注射用頭孢曲松鈉+頭孢克洛緩釋片，2藥作用機(jī)制相同，無(wú)協(xié)同作用，相反聯(lián)合應(yīng)用即可增加不良反應(yīng)發(fā)生率；大活絡(luò)膠囊+虎力散膠囊或大活絡(luò)膠囊+草烏甲素片，含草烏的制劑聯(lián)合應(yīng)用且療程過(guò)長(zhǎng)，可能致草烏在體內(nèi)積蓄從而導(dǎo)致中毒。

3.3.6 聯(lián)合用藥不適宜:在急診科出現(xiàn)比例較高。如胃出血聯(lián)合應(yīng)用4種止血藥；蒙脫石散或抗菌藥和雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊同時(shí)服用，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用或注意服藥的時(shí)間間隔；泌尿道感染用注射用頭孢曲松鈉+左氧氟沙星注射液，2藥抗菌譜重合性較高，基本能覆蓋引起疾病的致病菌，聯(lián)用無(wú)明顯相加效果，相反易增加藥物毒副作用，且大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥株在50%以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用[3]；注射用頭孢西丁鈉+奧硝唑注射液，其中頭孢西丁對(duì)厭氧菌有效，加用奧硝唑無(wú)必要；慶大霉素注射液+丁胺卡那霉素注射液，二者同為氨基糖苷類抗生素，不良反應(yīng)為耳毒性、腎臟損害和神經(jīng)肌肉阻斷作用，聯(lián)合應(yīng)用使藥物毒副作用疊加，不良反應(yīng)發(fā)生率極高；急性附睪炎用注射用頭孢曲松鈉1日1次×3天+左氧氟沙星注射液1日2次×3天+克拉霉素緩釋片口服12天，該用藥屬于“大包圍”用藥；非淋菌性尿道炎用左氧氟沙星分散片+克拉霉素片，其中左氧氟沙星對(duì)腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染有效，包括支原體感染引起的尿道炎，與克拉霉素抗菌譜部份重疊；功效相近中成藥二聯(lián)或多聯(lián)合用，如熊膽降熱膠囊+黃連上清顆?；蚨☆w粒+炎熱清軟膠囊，清熱解毒藥聯(lián)用可能導(dǎo)致傷脾胃和便溏等不良反應(yīng)；勒馬回片和蛇膽川貝軟膠囊均有清熱潤(rùn)肺、止咳化痰之功效，排石顆粒與泌石通膠囊均有清熱利水、通淋排石之功效，兩者選一即可；活血止痛藥聯(lián)合應(yīng)用，如祖師麻片+虎力散膠囊+筋骨痛消丸等。

3.3.7 遴選藥品不適宜:在急診科出現(xiàn)比例較高。如腹瀉用復(fù)方頭孢克洛膠囊(含祛痰藥溴己新，主要用于呼吸道感染)；外傷預(yù)防用藥使用第3代頭孢類，如頭孢泊肟酯膠囊，Ⅰ類切口清潔手術(shù)用注射用頭孢哌酮/他唑巴坦，含酶抑制劑復(fù)方制劑適用于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌株的感染，不宜作為常規(guī)抗菌治療或預(yù)防使用。在“抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南”中也指出:此類切口感染預(yù)防用藥宜選用頭孢唑啉等第1代頭孢類[6]。

3.3.8 超劑量用藥:出現(xiàn)于外科、婦產(chǎn)科和兒科?；⒘ι⒛z囊每次1粒，1日3次，按說(shuō)明書(shū)應(yīng)為每次1粒，1日2次；保婦康栓每次2粒，1日1次，按說(shuō)明書(shū)應(yīng)為每晚1粒；康婦炎膠囊每次4粒，1日3次，按說(shuō)明書(shū)應(yīng)為每次3粒，1日2次；頭孢唑肟鈉單次劑量(每次1.4 g)過(guò)大，6個(gè)月以上兒童常用量應(yīng)為每次50 mg·kg－1，患兒體質(zhì)量為14 kg，單次劑量應(yīng)為0.7 g。超說(shuō)明書(shū)用法應(yīng)有充足的依據(jù)，對(duì)該用法應(yīng)持謹(jǐn)慎和科學(xué)的態(tài)度。

3.3.9 配伍禁忌:出現(xiàn)于內(nèi)科、外科和兒科。如頭孢曲松鈉與地塞米松同瓶輸液，頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)明確提示:由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其它藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開(kāi)使用；葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶輸液，鈣離子可與磷酸鹽、碳酸鹽類生成鈣鹽沉淀；燈盞細(xì)辛注射液與5%葡萄糖注射液配伍，燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。因此使用中藥注射劑時(shí)，必須注意按照藥品說(shuō)明書(shū)選擇適宜的溶媒稀釋。

從深圳市某區(qū)醫(yī)療中心住院病歷和醫(yī)囑單的點(diǎn)評(píng)結(jié)果來(lái)看，書(shū)寫不規(guī)范情況比較普通，主要為缺漏項(xiàng)和藥名書(shū)寫不規(guī)范，與門/急診處方相似；不合理用藥主要表現(xiàn)為抗菌藥應(yīng)用方面，如預(yù)防用藥級(jí)別過(guò)高、術(shù)前未給藥而術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及不合理聯(lián)用抗菌藥等，與近年來(lái)抗菌藥不合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥菌泛濫，院內(nèi)感染形勢(shì)嚴(yán)峻有關(guān)。通過(guò)積極干預(yù)，住院抗菌藥物應(yīng)用率從80.5%下降到76.3%，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)送檢率從2.6%提高到11.5%，抗菌藥濫用趨勢(shì)得到有效扼制。

4 結(jié)論

綜上所述，深圳市某區(qū)醫(yī)療中心在加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)合理用藥方面取得了一定成效，但與部分地區(qū)比較還存在一定差距。通過(guò)此次調(diào)查，針對(duì)其中突出問(wèn)題，有必要采取積極干預(yù)措施，如引進(jìn)電子處方系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)處方、病歷和醫(yī)囑單錄入及用藥的規(guī)范化管理，降低人為差錯(cuò)，提高處方質(zhì)量；開(kāi)展抗菌藥物、圍手術(shù)期用藥和高頻使用藥物等專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)金額超常和使用量排位靠前的處方加大抽查和點(diǎn)評(píng)的頻率；提高藥師審方水平，增加臨床藥師參與病區(qū)會(huì)診和擬定治療方案的比例，逐步從事后干預(yù)轉(zhuǎn)向事前干預(yù)。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào).2007.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1～1099.

[3]衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).2004.

[4]許淑貞，陳紅，越羨東.廣州地區(qū)部分二甲醫(yī)院門診合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)研[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(3):198.

[5]謝守霞，楊紅英，賈孟良，等.深圳醫(yī)院合理用藥國(guó)際指標(biāo)多中心干預(yù)研究[J].中國(guó)藥房，2007，18(34):2707.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南[J].中華外科雜志，2006，44(23):1594.