湯榕，馮天義，李吳萍#，劉鴻宇，張鵬舉，李巧（.寧夏醫(yī)科大學管理學院，銀川市750004；.寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，銀川市 750004）

“新醫(yī)改”政策堅持衛(wèi)生事業(yè)公益性的屬性，提出了統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求，切實緩解群眾“看病貴、看病難”問題。村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的網(wǎng)底，是農(nóng)村居民獲得醫(yī)療和衛(wèi)生保健最基本的衛(wèi)生服務單位，在推進“新醫(yī)改”政策和國家基本藥物制度中，需要深入了解農(nóng)村衛(wèi)生服務狀況。為此，筆者選擇寧夏鹽池縣1 193張村衛(wèi)生室處方，通過多元逐步回歸分析方法篩選出影響村衛(wèi)生室處方費用的主要影響因素，以為指導合理用藥，減輕農(nóng)民經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務能力，制定基本醫(yī)療服務的可及性和公平性政策措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

寧夏鹽池縣8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的22所村衛(wèi)生室，抽取各村衛(wèi)生室2008年的處方。

1.2 抽樣方法

采用多階段分層機械抽樣的方法，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按各村的社會經(jīng)濟狀況（好、中、差）分層，再按比例隨機抽取了22個開展基本醫(yī)療服務的村衛(wèi)生室，以每村衛(wèi)生室抽取60份的原則，對2008年度處方進行機械抽樣，應抽取1 320份處方，但由于個別村衛(wèi)生室不足60份，實際獲取處方1 249份，除去字跡不清晰及書寫不規(guī)范的處方，有效處方1 193份，有效率95.5%。

1.3 統(tǒng)計學方法

通過Epi Data 3.02軟件進行數(shù)據(jù)錄入及邏輯校驗，采用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，采用描述性統(tǒng)計分析，影響因素采用多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方費用基本情況

2.1.1 平均費用和中位數(shù)。1 193張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏阶罡哔M用167.63元，最低為0.29元，處方平均費用9.56元，中位數(shù)費用4.40元；聯(lián)合用藥處方數(shù)占52.6%，聯(lián)合用藥處方平均費用13.53元，中位數(shù)費用6.83元；聯(lián)用抗微生物藥[1]處方數(shù)占6.9%，聯(lián)用抗微生物藥處方平均費用26.77元，中位數(shù)費用17.6元；靜脈用藥處方占7.3%，靜脈用藥處方平均費用為33.66元，中位數(shù)費用27.94元；肌肉注射處方占2.4%，肌肉注射處方平均費用為14.82元，中位數(shù)費用14.90元。

2.1.2 分段統(tǒng)計。由表1可知，村衛(wèi)生室處方費用呈正偏態(tài)分布，處方費用＜10.0元的處方占73.8%，處方費用10.0～20.0元之間的處方占15.0%，處方費用≥20元的處方占11.2%。

表1 村衛(wèi)生室處方費用分布情況Tab 1 Distribution of prescription expenditure of village clinics

2.2 多因素分析

2.2.1 變量賦值。處方費用經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后近似于正態(tài)分布[1～3]，以處方費用的對數(shù)值為因變量，以性別、年齡、是否患2種病、是否聯(lián)合用藥、是否用抗微生物藥、是否聯(lián)用抗微生物藥[4]、是否肌肉注射、是否靜脈用藥、患病類型、就診的季節(jié)等10個可能影響因素為自變量，其中對患病類型、就診的季節(jié)設(shè)定啞變量，結(jié)果見表2。

2.2.2 多因素回歸分析結(jié)果。經(jīng)多元逐步回歸分析，是否靜脈用藥、是否肌肉注射、是否聯(lián)合用藥、是否聯(lián)用抗微生物藥、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、秋季、夏季、冬季9個因素對處方費用的影響有統(tǒng)計學意義，其中處方費用與是否靜脈用藥、是否肌肉注射、是否聯(lián)合用藥、是否聯(lián)用抗微生物藥、季節(jié)（夏季、秋季、冬季）等因素成正相關(guān)。依據(jù)標準回歸系數(shù)的大小，對處方費用影響的因素依次為是否靜脈用藥、秋季、是否聯(lián)合用藥、呼吸系統(tǒng)疾病、夏季、消化系統(tǒng)疾病、冬季、是否聯(lián)用抗微生物藥、是否肌肉注射，結(jié)果詳見表3。

3 討論

《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。此次調(diào)查的1 193份處方中，單個費用≤50元的有33份，占2.8%，分析其原因不乏實際存在受藥品利益的驅(qū)動而導致不合理大額處方等不合理用藥的現(xiàn)象。

由回歸分析結(jié)果可見，是否聯(lián)合用藥為處方費用產(chǎn)生的主要因素之一。其中在是否聯(lián)用抗微生物藥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，常用的有喹諾酮類的環(huán)丙沙星、頭孢菌素類的頭孢氨芐、青霉素類的阿莫西林，其處方數(shù)占6.9%，處方平均費用26.77元。從合理用藥的經(jīng)濟性來講，應以安全、合理、盡可能少的藥物和盡可能低的費用來達到最大的治療效果，盲目、不合理的聯(lián)合用藥不但增加患者不必要的經(jīng)濟負擔，而且會導致不良反應的發(fā)生[2]。

在給藥方式上，單獨使用靜脈用藥的平均處方費用最高達33.66元，其次是肌肉注射給藥方式為14.82元，說明在西部農(nóng)村貧困地區(qū)疾病診治過程中，靜脈用藥的使用會增加處方費用，不但加重農(nóng)村居民更多的經(jīng)濟負擔，而且增大不良反應發(fā)生的幾率。

通過對處方費用影響因素多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，有靜脈用藥的處方費用高于無靜脈用藥的處方，有肌肉注射的處方費用高于無肌肉注射的處方，聯(lián)合用藥的處方費用高于未聯(lián)合用藥的處方，聯(lián)用抗微生物藥的處方費用高于未聯(lián)用抗微生物藥的處方，夏季、秋季、冬季的處方費用較春季高（春季＝0），呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病的處方費用低于其他類疾病，這與相關(guān)研究結(jié)果[1，5～7]類似。

表2 村衛(wèi)生室處方費用影響因素及賦值Tab 2 Influence factors and variable assignment of prescription expenditure of village clinics

表3 村衛(wèi)生室處方費用影響因素的多元回歸結(jié)果Tab 3 Multivariate regression results of influence factors of prescrip tion expenditure of village clinics

4 建議

由于信息不對稱性在農(nóng)村地區(qū)更為明顯，誘導需求發(fā)生的可能性大大增強，醫(yī)師處方行為與處方費用密切相關(guān)，進而影響到農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務的可及性和公平性?？梢姡逍l(wèi)生室醫(yī)師處方行為是控制處方費用的重點。建議將以進一步完善對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的補償形式，切斷藥品與醫(yī)務人員直接的經(jīng)濟聯(lián)系，促進合理用藥。同時，應加強對村級醫(yī)師藥理知識的培訓和考核，并把重點放在《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分》（2009版）的落實方面，杜絕藥物的不合理使用，切實保障群眾身體健康。

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