裴保香，吳潤(rùn)東，董圣惠（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京市00853；.大理醫(yī)學(xué)院，大理市67000）

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的危重病，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。如果感染后抗炎及其他輔助治療措施不得力，且廣譜抗菌藥物的應(yīng)用不能有效預(yù)防炎癥失控，最終將會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（moltiple organ failure syndrome，MOFS），從而導(dǎo)致死亡。炎癥失控不僅是細(xì)菌、毒素等直接損傷的結(jié)果，同時(shí)還是由于機(jī)體防御機(jī)制過(guò)度激活而引起自身破壞的結(jié)果。因此，使用抗炎癥介質(zhì)，阻斷或減輕過(guò)度反應(yīng)導(dǎo)致的自身破壞、防止組織細(xì)胞損傷，有可能成為治療重癥肺炎的有效措施[2]。在大量的抗炎癥介質(zhì)中，靜脈滴注人免疫球蛋白（IHIG）是近年來(lái)受臨床歡迎的一種輔助治療重癥肺炎藥物，為觀察其療效，筆者調(diào)查了我院應(yīng)用IHIG佐治重癥肺炎的患者44例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇患者：（1）意識(shí)障礙；（2）呼吸頻率每分鐘30次以上；（3）氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300，需要機(jī)械通氣治療；（4）動(dòng)脈收縮壓＜90 mmHg；（5）并發(fā)膿毒性休克；（6）X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（7）少尿，尿量＜20 mL·h－1或＜80 mL·4 h－1，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染，且上述臨床表現(xiàn)出現(xiàn)≥1項(xiàng)者即可診斷為重癥肺炎[3]。

1.2 一般資料

所選病例均為我院2008年1月～2010年4月住院的重癥肺炎患者，符合入選條件的有84例。其中，治療組44例，男性26例，女性18例，年齡18～80歲，平均（57±15.2）歲；合并糖尿病2例，高血壓8例，腎功能障礙6例，肝功能障礙2例，肺結(jié)核3例，骨折2例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，H1N1流感1例，其余19例無(wú)基礎(chǔ)疾病。對(duì)照組40例，男性29例，女性11例，年齡30～89歲，平均（59±12.8）歲；合并糖尿病4例，高血壓9例，腎功能障礙1例，骨折1例，H1N1流感1例，其余12例無(wú)基礎(chǔ)疾病。2組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病數(shù)量和病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

2組患者均常規(guī)給予吸氧、排痰、抗感染，同時(shí)保持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療[4]。治療組在1周后療效不佳時(shí)，加用IHIG靜脈滴注，治療3～7 d后，繼續(xù)基礎(chǔ)治療7～14 d。將治療組患者分為A、B亞組。治療A組：加用100～200 mg·kg－1·d－1IHIG。治療B組：加用201～500 mg·kg－1·d－1IHIG。2組均初始經(jīng)驗(yàn)性給予抗感染藥物，再根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感藥物。

1.4 肺部感染評(píng)分（CPIS）標(biāo)準(zhǔn)

CPIS概念是Pugin J等人[5，6]于1991年首次提出，它是對(duì)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、PaO2/FiO2、胸部X胸片、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展及氣管吸入物微生物培養(yǎng)等指標(biāo)的綜合評(píng)分，最高為12分，分?jǐn)?shù)越高，則感染程度越重。Pugin J等人制定了評(píng)價(jià)肺部感染的國(guó)際通用表格，詳見(jiàn)表1。本研究對(duì)重癥肺炎用藥前1～3 d及用藥后3～7 d的體征情況進(jìn)行感染評(píng)分，以感染評(píng)分?jǐn)?shù)值變化評(píng)價(jià)IHIG對(duì)重癥肺炎的治療作用。本文參照CPIS標(biāo)準(zhǔn)并采用陳道軍編制的CPIS計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，分別計(jì)算各組評(píng)分，然后相加得出CPIS總分并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

表1 臨床CPIS評(píng)分表Tab 1 The table of clinical pulmonary infection score

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)協(xié)會(huì)頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》并結(jié)合我院臨床醫(yī)師判定重癥肺炎的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)靜脈滴注IHIG的臨床療效。顯效：在初始治療7 d內(nèi)，癥狀和體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，X線(xiàn)胸片顯示肺炎性病灶基本消失；有效：體溫正常，癥狀及體征基本消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，痰培養(yǎng)病原菌轉(zhuǎn)陰，肺部X線(xiàn)胸片顯示炎癥大部分吸收；無(wú)效：初始治療7 d內(nèi)癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，體溫正常或高于正常，癥狀及體征無(wú)改變或加重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于正常，X線(xiàn)胸片肺部炎癥無(wú)改變或加重；死亡。有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療后，2組患者臨床療效比較，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較（n，%%）Tab 2 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（n，%%）

治療3～7 d后，組間退熱時(shí)間、咳嗽咳痰緩解時(shí)間、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、X線(xiàn)胸片顯示炎癥吸收時(shí)間及病死率比較見(jiàn)表3。

表3 2組患者癥狀體征緩解時(shí)間與病死率比較（d，±s）Tab 3 Comparison of relieve time of clinical symptoms and mortality between 2 groups（d，±s）

與治療A組比較：＊P＜0.05；與對(duì)照組比較：＃P＜0.05vs subgroupA：＊P＜0.05；vs control group：＃P＜0.05

病死率/%6.8 6.8 6.8＃18.2觀察項(xiàng)目治療A組治療B組治療組對(duì)照組退熱時(shí)間4.83±1.94 4.50±1.58 4.60±1.82 6.20±1.30咳嗽咳痰緩解時(shí)間9.80±4.43 6.80±4.80＊7.80±4.75＃10.62±2.38痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間10.66±4.04 7.71±2.62＊8.91±3.21 9.25±1.50 X線(xiàn)胸片炎癥吸收時(shí)間5.50±1.51 4.05±1.14 8.37±3.64＃10.00±6.37

由表3可見(jiàn)，治療3～7 d后，治療B組的咳嗽咳痰緩解時(shí)間、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間與治療A組比較，均有顯著性差異（P＜0.05）。治療組的咳嗽咳痰緩解時(shí)間、X線(xiàn)胸片的炎癥吸收時(shí)間、病死率與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 治療前后CPIS評(píng)分變化

對(duì)2組進(jìn)行CPIS評(píng)分，治療組使用IHIG后，平均分值顯著下降，與用藥前比較，有顯著性差異（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 2組臨床肺部感染評(píng)分比較（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

表4 2組臨床肺部感染評(píng)分比較（±s）Tab 4 Comparison of clinical pulmonary infection score between 2 group（s±s）

組別治療組對(duì)照組用藥后3～7 d 3.5±2.1 3.8±1.7例數(shù)/n 44 40用藥前1～3 d 5.9±2.1 5.3±1.6

2.3 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，未見(jiàn)與藥物關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)發(fā)生。治療前、后患者尿常規(guī)和肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常變化。

3 討論

本研究治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示IHIG在重癥肺炎輔助治療的臨床應(yīng)用中療效確切。其它抗炎癥介質(zhì)，如單克隆抗體、非類(lèi)固醇抗炎藥、類(lèi)固醇抗炎藥、小劑量肝素和吸入一氧化氮（NO）對(duì)重癥肺炎的治療作用褒貶不一。單克隆抗體正處于臨床試驗(yàn)階段；非類(lèi)固醇抗炎藥中僅有布洛芬被美國(guó)食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)可在兒童抗炎時(shí)使用，以防止肺損傷，減少急性呼吸窘迫綜合征的產(chǎn)生；吸入NO需要與呼吸機(jī)連用，并要求能準(zhǔn)確控制NO流量和檢測(cè)NO濃度，以便掌握最低有效濃度；小劑量肝素國(guó)外采用超微量皮下注射早期阻斷，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，鮮有研究；類(lèi)固醇抗炎藥為現(xiàn)在較常用的抗炎癥介質(zhì)之一，但其副作用較大，甚至?xí)?dǎo)致股骨頭壞死，應(yīng)慎重使用[2]。

IHIG是由人體淋巴系統(tǒng)的B細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白，是人體免疫系統(tǒng)的主要效應(yīng)分子，是特異性抗炎起反應(yīng)的抗體。IHIG的生物學(xué)功能主要是識(shí)別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。IHIG靜脈滴注后15 min可達(dá)峰值，24 h內(nèi)約降低峰值的20%～30%，第3天末降低至50%，以后3～4 d約遞減10%，t1/218～32 d，有文獻(xiàn)報(bào)道重癥肺炎劑量可視病情為200～500 mg·kg－1·d－1，每日或隔日使用，連用3次[2]。

嚴(yán)重肺部感染初始抗感染治療非常重要，一旦出現(xiàn)炎癥失控時(shí)，就必須加用有效的抗炎措施。研究顯示，IHIG不僅能使重癥肺炎患者咳嗽咳痰緩解時(shí)間、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、炎癥吸收時(shí)間明顯縮短，而且能降低病死率。另外，通過(guò)表2可以看出，治療B組患者X線(xiàn)胸片顯示炎癥吸收緩解時(shí)間較治療A組縮短，由此說(shuō)明，重癥肺炎大劑量應(yīng)用IHIG對(duì)預(yù)防炎癥失控的能力比小劑量強(qiáng)。

CPIS最早應(yīng)用于肺部感染的抗生素的調(diào)整及預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)后，是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。本研究顯示，治療組在應(yīng)用IHIG后平均分值較應(yīng)用前顯著降低。由此可以推想，重癥肺炎患者進(jìn)行肺部感染評(píng)分可以作為判定療效的一項(xiàng)依據(jù)。

重癥肺炎是嚴(yán)重的感染所致，細(xì)菌及內(nèi)毒素等侵入人體內(nèi)，內(nèi)毒素激活吞噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)及進(jìn)而導(dǎo)致的MOFS是機(jī)體防御過(guò)度激活引起自身破壞的結(jié)果，而不是細(xì)菌、毒素等直接損傷的結(jié)果[7]?；趯?duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)，重癥肺炎治療再局限于控制感染的治療，就會(huì)使得重癥肺炎很難達(dá)到理想的治療效果。本研究表明，密切觀察病情，早期綜合治療，輔助使用IHIG，能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，降低病死率。

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