孟現(xiàn)民，丁天然，張 莉，董 平（上海市復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508）

作為傳染病醫(yī)院，我院收治的孕產(chǎn)婦多是乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者或乙肝患者，而母嬰傳播是HBV傳播的重要途徑，約40%攜帶HBV的母親可將其傳染給嬰兒[1]。研究表明，產(chǎn)時和產(chǎn)后感染是母嬰傳播的主要方式，其中絕大多數(shù)經(jīng)產(chǎn)時傳播[2]。由于剖宮產(chǎn)在一定程度上可降低新生兒宮內(nèi)感染HBV的機(jī)會[1]，所以這類產(chǎn)婦在分娩時絕大多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，具有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，并且產(chǎn)婦和新生兒是用藥特殊人群，剖宮產(chǎn)中使用抗菌藥物既要考慮產(chǎn)婦安全，也要考慮對新生兒的影響，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性至關(guān)重要。本文回顧分析了2005 -2008年我院480例HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況，為更加合理的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對本院婦產(chǎn)科2005-2008年HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，根據(jù)病例號隨機(jī)抽取480份病例。具體抽樣方法為：每月病例定為1組，分別按病例號排序；各組病例總數(shù)分別除以10，得數(shù)取整，即為抽樣間隔，以1～9任一數(shù)字對應(yīng)的病例作為第1份病例，每隔抽樣間隔數(shù)抽取1份，每組抽取10份，共抽取480份病例[3]。調(diào)查記錄內(nèi)容有病案號、年齡、體重、出入院時間、診斷、手術(shù)時間與名稱、手術(shù)持續(xù)時間、預(yù)防用抗菌藥物的名稱、用法用量、給藥時機(jī)、給藥起止時間、手術(shù)部位感染情況等。

1.2 評價方法

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《上海市＜抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則＞實(shí)施細(xì)則》、《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕48號》、《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院及病人的臨床情況進(jìn)行評價。術(shù)前已存在明確感染的不列入本次調(diào)查范圍。

1.3 手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)部位感染分為：切口淺部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用Office 2003對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查的480例HBsAg陽性剖宮產(chǎn)術(shù)患者年齡為（26.8±3.5） a，體重為（66.9±8.2） kg，住院天數(shù)為（15.9±9.1） d。2005-2008年手術(shù)持續(xù)時間逐漸降低，2005年手術(shù)持續(xù)時間平均為61.1 min，2008年為50.3 min，4年的手術(shù)平均時間為（56.6±13.7） min。

2.2 預(yù)防用藥方案、頻次及比例

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的比例達(dá)100%，且均為靜脈給藥。用藥品種有頭孢菌素類的頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松，頭霉素類的頭孢西丁，硝基咪唑類的甲硝唑以及氨芐西林鈉和克林霉素7個品種，各年度的用藥方案及頻次詳見表1。

2.3 抗菌藥物品種數(shù)及聯(lián)合用藥比例

由表2可見，2005年和2006年我院HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥主要以二聯(lián)為主，分別占80.8%和87.5%；2007年和2008年無三聯(lián)預(yù)防用藥情況，單藥預(yù)防的比例分別達(dá)到99.2 %和98.3 %。

2.4 預(yù)防用藥起始時間

由表3可見， 2005-2008年術(shù)前0.5 h和術(shù)前2 h預(yù)防用藥的比例變化不大，4年間術(shù)前0.5 h和術(shù)前2 h用藥的比例分別為74.0%和25.2%。

2.5 預(yù)防用藥次數(shù)、時間及費(fèi)用

2005-2008年剖宮產(chǎn)術(shù)的平均用藥次數(shù)、用藥時間均有所下降，但平均預(yù)防用藥費(fèi)用反而上升，2008年是2005年的2倍多，詳見表4。

表1 2005-2008年不同預(yù)防用藥方案的使用頻次及比例.例次(%)Tab 1 Use frequency and constituent ratio of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.case(%)

表2 2005-2008年預(yù)防用抗菌藥物的品種數(shù)及聯(lián)合用藥情況.例次(%)，n = 120Tab 2 Number of prophylactic use of antibacterials and combination of drug use in 2005-2008.case(%)， n = 120

表 3 預(yù)防用藥的起始時間.例次(%)，n = 120Tab 3 Onset time of prophylactic use of antibacterials.case(%),n = 120

表4 2005-2008年預(yù)防用藥次數(shù)、用藥時間及費(fèi)用.n = 120，±sTab 4 Medication times, duration of time and cost of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.n = 120, ±s

表4 2005-2008年預(yù)防用藥次數(shù)、用藥時間及費(fèi)用.n = 120，±sTab 4 Medication times, duration of time and cost of prophylactic use of antibacterials in 2005-2008.n = 120, ±s

年份 給藥次數(shù) 用藥時間/d 費(fèi)用/元2005 6.6±1.9 3.3±0.9 156.6±137.1 2006 4.4±1.1 2.2±0.5 332.6±163.9 2007 5.1±1.2 2.6±0.6 348.2±137.5 2008 4.4±1.6 2.2±0.8 340.3±142.1

2.6 切口感染情況

所調(diào)查的480份病例中，切口淺部感染5例，切口深部感染和器官/腔隙感染各1例。4年間切口淺部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染的比例分別為10.4‰，2.1‰和2.1‰，詳見表5。

表5 切口感染情況統(tǒng)計(jì).例次(‰)，n = 120Tab 5 Statistic of incision infection.case(‰), n = 120

3 討論

3.1 預(yù)防用藥的方案及品種選擇

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件的規(guī)定，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，切口屬Ⅱ類，具有明確的預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。另外，考慮到HBV母嬰阻斷及傳染病醫(yī)院感染控制的需要，我院HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)100%預(yù)防使用抗菌藥物的情況基本合理。由于剖宮產(chǎn)術(shù)涉及到女性生殖道，所以手術(shù)用藥除了覆蓋引起切口感染最常見的葡萄球菌，還要考慮到G-腸道桿菌和厭氧菌感染的可能[5]。由表1、表2可見，2005年和2006年我院剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥以兩藥聯(lián)合為主，也有三藥聯(lián)合的情況，藥物品種以三代頭孢、頭霉素類和克林霉素為主，預(yù)防用藥的選擇存在起點(diǎn)偏高、劑量偏大以及重復(fù)用藥的問題；2007年開始，改為以頭孢西丁或克林霉素單藥預(yù)防為主，2007年和2008年抗菌藥物預(yù)防用藥的選擇基本合理。

3.2 預(yù)防用藥時間

多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間均按外科手術(shù)預(yù)防用藥的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即術(shù)前0.5～2 h給藥或麻醉前開始給藥，時間為24 h，必要時延長至48 h。由表3可見，2005-2008年我院預(yù)防用藥起始時間也以術(shù)前0.5 h和術(shù)前2 h為主，4年間比例變化不大，比例分別為74.0%和25.2%。由表4可見，我院剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥的總時間逐漸趨于規(guī)范，由2005年的3.3 d 降到2008年的2.2 d，但大于48 h，說明我院在規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用方面取得了一定的成效，但仍有待改進(jìn)。

3.3 預(yù)防用藥安全性

表1中所列的預(yù)防用藥品種按FDA的分級均屬于B類，即有明確應(yīng)用指征時慎用。β-內(nèi)酰胺類及克林霉素等藥物的說明書均提示孕婦和哺乳期婦女應(yīng)慎用或停止哺乳；甲硝唑在胎盤、乳汁中的濃度與血藥濃度相似，對胎兒及新生兒存在潛在的危害，因此作為剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)在臍帶結(jié)扎后給藥，哺乳期應(yīng)用時應(yīng)中斷授乳，停藥后24～48 h方可重新哺乳[6]。從安全角度看，頭孢西丁取代頭孢菌素類+甲硝唑具有一定的優(yōu)勢。

3.4 預(yù)防用藥費(fèi)用

由表4可見，2005-2008年我院抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的次數(shù)和療程逐漸趨于合理，但預(yù)防費(fèi)用卻明顯增加，2008年平均預(yù)防費(fèi)用是331.9元，為2005年度的2倍多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，原因是我院2007年以后主要以價格相對較高的頭孢西丁作為預(yù)防用藥。

3.5 預(yù)防效果

調(diào)查的480份病例產(chǎn)后切口全部為甲級愈合，由表5可知，2005-2008年剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)部位感染的比例差別較小，整體控制良好。4年間切口淺部感染、切口深部感染和器官/腔隙感染的比例分別為10.4‰，2.1‰和2.1‰，預(yù)防有效率為98.4%，與史成錄等[7]報(bào)告結(jié)果一致，說明我院HBsAg陽性孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物預(yù)防效果較佳。

總體來看，2005-2008年入住我院的HBsAg陽性孕產(chǎn)婦多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，所調(diào)查的480份病例均給予靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染，預(yù)防用藥主要針對葡萄球菌、G-腸道桿菌和厭氧菌，藥物品種選擇上也隨著國家相關(guān)政策的實(shí)施不斷變化，預(yù)防用藥的時間、用藥次數(shù)也逐漸減少，預(yù)防效果良好，總體情況逐漸趨于合理。但其中也存在一些問題，比如預(yù)防用藥起始時間把握不嚴(yán)格、用藥劑量偏大、時間稍長、費(fèi)用過高等，隨著新政策的實(shí)施及醫(yī)院管理的進(jìn)一步深入，這些情況有望得到進(jìn)一步的改善。

[1] 何志毅，楊德桂，梁順銀，等.剖宮產(chǎn)術(shù)對乙肝病毒母嬰傳播的阻斷作用觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（15）：10-11.

[2] 徐紅梅，劉作義.乙型肝炎病毒母嬰傳播及其阻斷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（9）：835-837.

[3] 蘇穎杰，崔敏，劉曉琰，等.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥監(jiān)測[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6（3）：159-162.

[4] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：198.

[5] 孫淑娟，龔燕.抗菌藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：321-323.

[6] 陳金月，陳俊丞.2所醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)用抗菌藥物的合理性分析[J].中南藥學(xué)，2007，5（6）：567-570.

[7] 史成錄,王新超，周群樸.我院753例剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（23）：1783-1784.