周志偉，樊津瑞

（廣東省珠海市人民醫(yī)院普外科，廣東珠海 519000）

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭部、壺腹部、膽管下端及十二指腸病變的經(jīng)典手術(shù)方式,雖然手術(shù)復雜，至今還沒有一種術(shù)式可以取代胰十二指腸切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)切除范圍廣，吻合口多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，最高可達50%，其中胰腸吻合口瘺及膽腸吻合口瘺是嚴重的并發(fā)癥，也是限制手術(shù)治療效果的瓶頸之一，如何在術(shù)后對胰腸、膽腸進行可靠的吻合是手術(shù)的難點之一。近年來，我院采用Poly線連續(xù)縫合技術(shù)處理膽腸及胰腸吻合口，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2009年12月在我院住院接受手術(shù)治療的胰腺、膽管下端疾病患者46例，其中，男28例，女18例；年齡 48～72 歲，平均（57.4±8.2）歲；其中胰頭癌 34 例，壺腹周圍癌7例，膽總管下段癌4例，十二指腸腺癌2例，慢性胰腺炎1例；36例患者以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，10例患者以腹脹及腹痛為主要臨床表現(xiàn)。所有患者均經(jīng)影像學及腫瘤血清學確定診斷，術(shù)中FNC證實，患者入選后隨機分為為連續(xù)吻合組及間斷吻合組，兩組患者性別、年齡、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤范圍及浸潤程度評估無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)在氣管插管全麻下進行，采用上腹部“屋脊”樣切口開腹，常規(guī)探查腹腔及腫瘤原發(fā)部位，評估原發(fā)部位腫瘤切除可能性，行KOCH游離，掀起十二指腸及胰腺勾突部，行經(jīng)典胰頭十二指腸切除術(shù)，切除胰頭、十二指腸，膽囊及膽總管中下段，惡性腫瘤患者清掃相關(guān)區(qū)域回流淋巴結(jié)，骨骼化肝十二指腸韌帶及腎臟動靜脈，下腔靜脈胰后段，門靜脈、腸系膜血管受侵犯者人工血管吻合重建，切除范圍包括于門靜脈左側(cè)2 cm范圍內(nèi)胰頭部及整個勾突部，肝總管以下膽總管，膽囊，屈氏韌帶下15 cm范圍內(nèi)空場及十二指腸，胃幽門部，右半大網(wǎng)膜；切斷胰腺后胰腺斷面縫扎止血。打開腸系膜移除標本后進行消化道重建，間斷吻合組采用經(jīng)典胰十二指腸切除膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腺殘段縫合止血后游離2～3 cm，空腸近端套入胰腺殘段，間斷縫合胰腺后壁及腸管漿膜層，間斷縫合胰管及腸黏膜，置入胰管支撐管，縫合腸壁漿膜層及胰腺前壁，上提空腸進行膽腸端側(cè)吻合，空腸側(cè)壁依據(jù)膽管直徑切開間斷吻合腸管全層及膽總管后行空腸胃吻合，確保各吻合口間腸管無壓力。連續(xù)吻合組關(guān)閉空腸殘端，上提后依據(jù)胰管口徑切開空腸側(cè)壁，采用5-0 Poly線連續(xù)縫胰管及腸壁全層，不收緊縫線，全部縫合結(jié)束后置入胰管支撐管，收緊縫線，連續(xù)打結(jié)7個以上。相同方法吻合腸道及膽管，常規(guī)方法吻合胃腸吻合后，兩組患者均置入膽胰吻合口之間腸管內(nèi)引流管引出體外減壓，放置吻合口附近腹腔引流管，放置空腸營養(yǎng)管，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后營養(yǎng)支持，腸內(nèi)減壓管2周后間斷夾管，無不適后持續(xù)夾管后拔管。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較

兩組患者手術(shù)時間無差別，連續(xù)吻合組吻合時間及住院時間短于間斷吻合組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者胰瘺及膽瘺發(fā)生情況

兩組患者均無膽瘺發(fā)生，間斷吻合組發(fā)生胰瘺3例，發(fā)生率為13.04%，連續(xù)吻合組無胰瘺發(fā)生，連續(xù)吻合組胰瘺發(fā)生率低于間斷吻合組（χ2=2.72，P=0.006）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、吻合時間（膽腸及胰腸吻合）和住院時間比較（±s）Tab.1 Comparison of the time of operation,anastomosis and staying in the two groups （±s）

間斷吻合組連續(xù)吻合組t值P值組別 例數(shù)2323手術(shù)時間（min）204.0±32.6186.0±35.41.070.242吻合時間（min）39.0±7.222.0±4.62.160.016住院時間（d）26.0±5.219.0±4.41.840.019

3 討論

胰十二指腸術(shù)中的吻合口處理是手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，術(shù)中胰腸吻合口處理是術(shù)中頗為棘手的問題，胰腸吻合口瘺發(fā)生的機會最多，而且發(fā)生胰瘺后容易引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如水電解質(zhì)紊亂、切口腐蝕、腹腔膿腫、感染等，甚至導致患者衰竭、死亡[1]。胰十二指腸切除術(shù)后圍術(shù)期死亡病例中胰瘺是主要的原因之一。胰腸、膽腸吻合口的處理有多種方式，如胰腸的捆綁式吻合、Y形吻合等[2]，但胰瘺的發(fā)生率一直無明顯降低，術(shù)后胰瘺仍是限制手術(shù)效果的主要問題。連續(xù)縫合技術(shù)是比較成熟的組織縫合方法，在腹膜縫合及消化道吻合中具有較好的效果，縫合速度快，縫合效果確切，但在胰腸吻合等高風險的吻合口中，臨床醫(yī)師多愿意采用間斷縫合等經(jīng)典的縫合方式。近年來新的醫(yī)用材料出現(xiàn)為高風險的吻合口吻合提供了連續(xù)吻合的可能，Poly線是單股尼龍材料縫合線，具有較高的彈性和組織相容性，組織創(chuàng)傷小，近年來已有報道用于胰腸的連續(xù)吻合，并取得較好的臨床效果[3-4]。在研究中發(fā)現(xiàn)，采用連續(xù)吻合組的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率明顯低于間斷吻合組，連續(xù)吻合收緊縫線后，Poly線的彈性及滑性能夠保證組織的受力均勻，減少對組織的切割作用。此外，胰瘺的一個重要原因就是縫線對小胰管的損傷及切割作用，Poly線的縫針能夠減少縫合過程中的小胰管損傷，降低胰瘺的發(fā)生率。胰瘺的另外一個重要的原因是吻合口的張力[5-6]，在吻合后筆者在膽腸吻合及胰腸吻合之間空腸段放置腹腔外引流管，減低吻合口附近腸道壓力，在保證吻合口吻合無張力的前提下，盡量降低腸吻合口附近腸道壓力，能夠使胰液及膽汁引流通暢，同時也能降低腸管擴張對吻合口帶來的張力，降低吻合口瘺的發(fā)生。連續(xù)吻合組的23例患者中，無一例胰瘺發(fā)生，說明該吻合方法具有較高的可行性及安全性，能夠減少胰瘺的發(fā)生，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，減少住院時間，增加手術(shù)治療的安全性及手術(shù)效果。

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