董軍響，劉巧香，袁瑞珍

（中平能化集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南平頂山 467000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是妊娠子宮損傷后形成瘢痕所致，絕大部分由刮宮引起，創(chuàng)傷多發(fā)生在產(chǎn)后或流產(chǎn)后1～4周因過量出血而刮宮者。臨床表現(xiàn)主要為閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性下腹痛。Valle和Sciarra依據(jù)HSG和宮腔鏡聯(lián)合檢查結(jié)果將粘連按嚴(yán)重程度分為3度[1]，輕度：粘連薄，由基底層子宮內(nèi)膜組成，宮腔局部粘連或廣泛粘連；中度：纖維肌肉粘連較厚，仍被覆子宮內(nèi)膜，宮腔部分或局部閉鎖；重度：僅有結(jié)締組織無子宮內(nèi)膜，宮腔部分或全部閉鎖。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)周期，改善與提高妊娠率，因而已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。但是行TCRA術(shù)后防止宮腔再粘連問題成為婦科醫(yī)師努力尋求解決的問題。本文回顧性分析我院58例住院患者的臨床資料及術(shù)后復(fù)診資料，對兩種防粘連方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年4月～2008年9月58例住院患者，其宮腔粘連均經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷為重度宮腔粘連?；颊呔鶡o宮腔鏡手術(shù)禁忌證，根據(jù)其術(shù)后防粘連方法的不同分為兩組，A組29例，平均年齡28.5歲，為球囊加置環(huán)加透明質(zhì)酸鈉組；B組29例，平均年齡28.9歲，為球囊加置環(huán)組。兩組平均年齡比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 我院手術(shù)器械采用奧林帕斯公司宮腔鏡。宮腔鏡檢查及手術(shù)過程均在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以5%葡萄糖溶液為膨?qū)m液（患者均無糖尿?。?，球囊選用14Fr-10 ml雙腔氣囊導(dǎo)尿管，宮內(nèi)環(huán)選用帶尾絲T形環(huán)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行各項檢查無手術(shù)禁忌證，均于術(shù)前3 d行陰道擦洗，前1 d晚陰道放置米索前列醇200 μg軟化宮頸以擴(kuò)張宮頸口，禁食、水6 h，膀胱充盈。

1.2.3 手術(shù)過程 選用椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)絡(luò)合碘消毒外陰及陰道，在B超監(jiān)護(hù)下探測宮腔深度及方向，再用宮頸擴(kuò)張棒逐號擴(kuò)張至10號，膨?qū)m壓力選擇110～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。兩組患者均在B超監(jiān)護(hù)下按宮腔鏡常規(guī)操作，均采用環(huán)狀或針狀電極電切法。分離后均可見宮腔形態(tài)、大小基本正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。A組手術(shù)時間 23～45 min，平均 28.3 min；B 組手術(shù)時間 21～49 min，平均27.6 min，兩組手術(shù)時間相比無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)畢均留置尿管6 h，并于宮腔內(nèi)放置14Fr-10 ml雙腔氣囊導(dǎo)尿管，剪去球囊頂端部分便于引流，球囊內(nèi)充水3～5 ml，以不脫出宮腔為準(zhǔn)。A組置球囊后，于另一腔注入透明質(zhì)酸鈉2 ml并封閉尿管以防外流，于術(shù)后5 d取出尿管并同時置T形節(jié)育器。B組置球囊后同時接引流袋持續(xù)開放便以引流，5 d后拔出球囊并同時置節(jié)育器。兩組均于術(shù)后防感染治療3 d，采用雌、孕激素序貫療法人工周期3個月。

1.3 隨診情況

所選患者均按要求進(jìn)行隨診，門診病歷記錄其月經(jīng)恢復(fù)情況，宮腔鏡下宮腔恢復(fù)情況，是否發(fā)生再次粘連。月經(jīng)恢復(fù)者均于人工周期3個月后復(fù)查宮腔鏡時根據(jù)其是否有生育要求決定是否取出宮內(nèi)節(jié)育器。宮腔形態(tài)正常或基本正常者于術(shù)后9個月再次復(fù)診，了解月經(jīng)情況并行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。

1.4 療效評價

其評價標(biāo)準(zhǔn)如下[2]，治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡下宮腔正常，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經(jīng)量增多，但仍較既往減少，宮腔鏡下宮腔基本正常，即較術(shù)前明顯增大，但仍可見部分粘連；無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

術(shù)后1、3個月A組宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率及月經(jīng)恢復(fù)正常率均明顯高于B組（P＜0.05）。術(shù)后3個月宮腔形態(tài)恢復(fù)正?；蚧菊Ｕ哂?個月再次檢查，A組粘連率仍明顯低于B 組（P＜0.05），月經(jīng)無明顯變化者 B 組高于 A 組（P＜0.05）。 見表1（月經(jīng)無明顯變化是指和術(shù)前相比）。

3 討論

宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)是目前治療宮腔粘連的有效措施，對于輕、中度宮腔粘連于術(shù)后放置節(jié)育器及人工周期治療均可以得到良好的效果，但對于重度宮腔粘連術(shù)后在內(nèi)膜修復(fù)過程中極易發(fā)生再粘連。Pabuccu報道嚴(yán)重宮腔粘連者術(shù)后60%會發(fā)生再粘連。臨床上報道較多的為術(shù)后放置節(jié)育器加人工周期治療。有報道稱先置球囊再置環(huán)較單純置環(huán)或單純置球囊更為有效[3]。葛春曉等[4]報道對重度宮腔粘連采用置環(huán)加透明質(zhì)酸鈉2 ml獲得滿意效果。本研究結(jié)果也提示透明質(zhì)酸鈉對防止宮腔再粘連有一定作用。

表1 兩組術(shù)后1、3、9個月月經(jīng)恢復(fù)及宮腔形態(tài)變化情況比較[n（%）]

透明質(zhì)酸鈉為一種酸性黏多糖，是一種廣泛應(yīng)用于臨床的生物可吸收材料。宮腔粘連分解術(shù)后于宮腔放置球囊，注水后縮小了宮腔容積，并因其機(jī)械屏障作用，分離子宮前后左右壁并起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿著球囊表面生長，通過水管可以充分引流宮腔內(nèi)積血及炎性分泌物，減少感染幾率，同時放入透明質(zhì)酸鈉，使之和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合，在漿膜面上形成保護(hù)膜，使子宮內(nèi)膜得到較好的修復(fù)，同時起到化學(xué)支架作用，可以減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞浸潤，更有利于發(fā)揮其止血和防粘連效果。有報道重度宮腔粘連分解術(shù)后應(yīng)用球囊加透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再粘連術(shù)后隨診1～9個月，宮腔再粘連發(fā)生率明顯降低[5-6]。本研究加用透明質(zhì)酸鈉組與單純球囊加置環(huán)組相比，其術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況均明顯升高，兩組比較有顯著性差異。

透明質(zhì)酸鈉已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，如甲狀腺、乳腺、骨關(guān)節(jié)、眼部及腸道手術(shù)等，在婦產(chǎn)科宮腔鏡手術(shù)中多用于防止輸卵管內(nèi)以及輸卵管和周圍組織的粘連。但臨床應(yīng)用時注意注藥過程應(yīng)緩慢，以防壓力過高致透明質(zhì)酸鈉誤入血管引起栓塞的發(fā)生。

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