姜良富

（山東省臨沂市人民醫(yī)院小兒外一科，山東臨沂 276000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是腹部外科常見病，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急驟、病情兇險，盡管已進行許多研究和改進，但其死亡率仍然高達10%～20%[1]。急性胰腺炎發(fā)病后期胰腺和胰周的繼發(fā)感染成為影響急性胰腺炎死亡率的首要因素[2]，腸道細菌移位造成胰腺感染，這一觀點被大量實驗結(jié)果所證實。本研究采用Wistar大鼠經(jīng)胰管逆行注入5%?；悄懰徕c溶液復制SAP模型，取血液、胰腺和腸系膜淋巴結(jié)進行細菌培養(yǎng)，研究急性胰腺炎時細菌移位發(fā)生情況，為治療急性胰腺炎提供科學的實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

健康Wistar大鼠，雌雄不限，體重230～320 g，購自山東大學動物室。

1.2 主要材料與設(shè)備

?；悄懰徕c（Sigma公司）；常規(guī)剖腹手術(shù)器械；Shellab CO2恒溫培養(yǎng)箱（37℃，5%CO2）（Shelton 公司，美國）；戊巴比妥鈉（上海化學試劑二廠）。

1.3 實驗方法

1.3.1 動物分組 健康Wistar大鼠30只，隨機分為三組，SAP模型組（M 組，n=10），中藥大黃治療組（T 組，n=10），假手術(shù)組（SO 組，n=10）。

1.3.2 模型制備與處理 所有動物術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。3%戊巴比妥鈉溶液腹腔內(nèi)注射（30 mg/kg）麻醉，麻醉成功后固定四肢，腹部備皮，碘酒、酒精消毒切口后鋪巾。采用上腹壁正中切口入腹，尋及十二指腸及胰膽管，用一小動脈夾夾閉膽管近肝端，1號絲線結(jié)扎胰膽管近腸端，并用4號半皮試針頭刺入胰膽管腸端，M組以0.2 ml/min的速度向胰膽管內(nèi)逆行推注5%牛磺膽酸鈉溶液（0.1 ml/100 g），推注過程中即見胰腺出血、水腫，注畢壓迫腸端5 min后見胰腺明顯出血壞死后去除小動脈夾及絲線；SO組以0.2 ml/min的速度向胰膽管內(nèi)逆行推注生理鹽水（0.1 ml/100 g）后關(guān)腹；術(shù)后24 h，M組大鼠予以3%戊巴比妥鈉溶液（10～20 mg/kg）腹腔內(nèi)注射麻醉，SO組則給予正常劑量（30 mg/kg）腹腔注射麻醉后，在無菌條件下剖腹切取胰腺及腸系膜淋巴結(jié)做細菌培養(yǎng)，取相同部位的胰腺及回腸組織做光鏡檢查。

1.4 觀察項目

1.4.1 一般狀況 觀察術(shù)后動物精神狀態(tài)、活動反應(yīng)、飲水、毛是否光順等情況。

1.4.2 胰腺及腸系膜淋巴結(jié)組織細菌培養(yǎng) 將取下的胰腺壞死組織及腸系膜淋巴按重量加入10倍量的無菌生理鹽水，在無菌塑料袋內(nèi)研磨成勻漿，分別取50 μl接種于BAP、MAC，36℃培養(yǎng)18～20 h，根據(jù)生長情況、菌落形態(tài)、染色性、細菌形態(tài)的簡單生長實驗做相應(yīng)種的鑒定。培養(yǎng)48 h無細菌生長，報告48 h無細菌生長。凡有一個菌落形成者為陽性。

1.4.3 血液細菌培養(yǎng) 取2 ml血液注入胰胨大豆胨培養(yǎng)液中，然后放入36℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，疑有細菌生長時轉(zhuǎn)種BAP、MAC，36℃培養(yǎng) 18～24 h后，根據(jù)生長情況、菌落形態(tài)、染色性、細菌形態(tài)的簡單生長實驗做相應(yīng)種的鑒定。培養(yǎng)48 h無細菌生長，報告48 h無細菌生長。凡有一個菌落形成者為陽性。

1.4.4 胰腺、回腸一般病理學檢查 取相同部位胰腺、回腸組織，4%多聚甲醛溶液固定，石蠟包埋切片后行HE染色，光鏡觀察。

1.5 統(tǒng)計學分析

實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，各組細菌陽性率比較用 χ2檢驗，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 動物一般情況

大鼠蘇醒后，SO組一般情況良好，活動反應(yīng)敏捷，爪抓力量可；M組大鼠精神萎糜、卷曲、不愿活動，反應(yīng)差，全身肌張力低，不愿飲水。T組大鼠精神狀態(tài)較M組好，但較SO組差。

2.2 胰腺、血液及腸系膜淋巴結(jié)細菌培養(yǎng)結(jié)果

血及臟器細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，SO組只有2只大鼠腸系膜淋巴結(jié)培養(yǎng)出細菌，其他臟器及血培養(yǎng)均陰性。M組血及臟器細菌培養(yǎng)陽性率較高（P<0.01），T組陽性率低于M組（P<0.01）。

表1 胰腺、血液及腸系膜淋巴結(jié)細菌培養(yǎng)結(jié)果及細菌移位發(fā)生情況[n(%)]

2.3 胰腺、回腸的病理變化

M組可見胰腺明顯水腫，呈灰褐色，胰頭周圍及腸系膜可見皂化斑形成。鏡下可見胰腺有大片出血、壞死灶，紅細胞外滲成團，間質(zhì)、導管、動脈內(nèi)及管周大量中性粒細胞浸潤；回腸黏膜間質(zhì)層明顯水腫，淋巴管擴張，絨毛增粗、部分絨毛脫落、缺損，并見單核及中性粒細胞浸潤。T組胰腺水腫、出血及中性粒細胞浸潤較M組明顯減輕，鏡下腺泡水腫減輕，炎癥細胞浸潤減輕。

3 討論

AP的啟動及病情演變機制十分復雜，除胰酶激活自身消化胰腺的損傷機制外，粒細胞過度激活、細胞因子的“瀑布反應(yīng)”等均參與了AP的發(fā)生與發(fā)展。SAP繼發(fā)胰腺及胰周感染是SAP最常見和最嚴重的并發(fā)癥，其死亡率可高達80%[3]。嚴重的胰腺及胰周感染及其并發(fā)的多器官功能衰竭是影響SAP預后的主要限制性因素[4]。預防和控制感染及由此引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征為SAP救治過程中的主要目標。研究表明，SAP感染是腸道細菌移位的結(jié)果[5]。近年來臨床觀察和實驗研究結(jié)果表明，腸道細菌和內(nèi)毒素的移居參與了SAP繼發(fā)感染和SIRS的發(fā)生，其主要原因為腸黏膜的損傷和腸道細菌過度繁殖所造成的菌群紊亂[6]。本研究發(fā)現(xiàn)SAP時腸黏膜損傷嚴重，腸道機械屏障破壞。同時M組血及臟器細菌培養(yǎng)陽性率較高，每只動物都發(fā)生了細菌移位。而SO組動物只有2只在腸系膜淋巴結(jié)培養(yǎng)出細菌，其他臟器及血培養(yǎng)均為陰性。檢測出的細菌種類絕大多數(shù)為大腸埃希菌，偶有腸球菌、腸埃希菌。移位細菌主要是革蘭陰性桿菌，與腸道內(nèi)菌群一致。以上結(jié)果表明，SAP時腸黏膜損傷嚴重，腸道機械屏障破壞，腸壁通透性增加，從而引起腸道內(nèi)細菌移位。Marotta等[7]發(fā)現(xiàn)腹腔積液中感染率最高，是細菌最重要的侵襲途徑。本實驗2組動物中腸系膜淋巴結(jié)細菌培養(yǎng)陽性率最高，M組為90%（9/10），SO組為20%（2/10），說明由于腸菌的過度繁殖，且與腸上皮細胞接觸時間延長，使細菌先穿透黏液層而黏附于腸上皮，進一步侵入淋巴道，移位至腸系膜淋巴結(jié)，淋巴道可能是細菌最重要以及最早的侵襲途徑。由于機體免疫力降低，淋巴結(jié)內(nèi)的細菌發(fā)生血行播散，從而引起胰腺及全身感染。

大黃對急性胰腺炎的治療研究：祖國醫(yī)學本著六腑以通為用的基本理論，采用大黃等瀉下藥物治療急性胰腺炎，已取得顯著的臨床治療效果[8]。高雅萍等[9]認為大黃具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的活性和釋放的作用，對胰腺細胞膜有保護作用，使胰酶及降解產(chǎn)物不能侵入細胞。同時發(fā)現(xiàn)大黃能保護腸黏膜屏障，清除氧自由基，對多臟器損傷有保護作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)大黃治療后的T組動物精神狀態(tài)等一般情況較M組好，胰腺水腫、出血及中性粒細胞浸潤較M組明顯減輕，鏡下腺泡水腫減輕，炎癥細胞浸潤減輕，僅有點灶狀壞死出血灶；回腸黏膜間質(zhì)水腫、中性粒細胞浸潤較M組減輕，絨毛基本完整，無水腫。以上結(jié)果表明，大黃對SAP有一定的治療作用，它具有保護胃腸黏膜屏障、抑制細胞因子的分泌、阻止重癥感染患者的病程向多臟器功能衰竭演變的重要作用[10]。T組動物胰腺病變較輕，說明大黃還可使病態(tài)胰腺細胞之間的緊密連接處恢復正常，對胰腺細胞具有保護作用，減少細菌移位及胰腺感染的機會，阻止SAP的病程發(fā)展。本研究結(jié)果表明，中藥大黃通過減輕急性胰腺炎胰腺的病損程度，減少細菌移位的機會，阻止SAP的病程發(fā)展，從而對SAP有一定的治療作用。

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[9]高雅萍,焦東海,華寶芬.重用大黃中西醫(yī)結(jié)合治療出血壞死性胰腺炎的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,1995,1(3):130-132.

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