張霞

（昆明市第一人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)學(xué)院附屬甘美醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650011）

在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，血細(xì)胞分析是最為常用的項(xiàng)目之一，隨著各種類型的血細(xì)胞分析儀應(yīng)用于臨床，使我們更容易地識(shí)別各類貧血。如血常規(guī)篩查出的大細(xì)胞性貧血已越來越引起臨床醫(yī)生的重視和警惕，因?yàn)殡S著人們生活水平的提高，由維生素B12或葉酸缺乏所致的巨幼細(xì)胞性貧血已明顯降低，其他原因所導(dǎo)致的非巨幼細(xì)胞性大細(xì)胞性貧血病種則明顯增加，特別是一些惡性血液疾病。為進(jìn)一步了解大細(xì)胞性貧血的病因分布及形態(tài)特點(diǎn)，2007年1月～2008年6月，筆者利用SYS-1800I血細(xì)胞分析儀對503例我院內(nèi)科貧血患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共發(fā)現(xiàn)了大紅細(xì)胞性貧血患者70例，并對其進(jìn)行了病因?qū)W、形態(tài)學(xué)及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為2007年1月～2008年6月實(shí)驗(yàn)室確診的大細(xì)胞性貧血患者70例，其中，男40例，女30例；年齡17～84歲，平均43.5歲。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有病例分別做了血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、葉酸和維生素B12、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢測。

2 結(jié)果 見表 1。

表1 70例大細(xì)胞性貧血最終確診結(jié)果

3 討論

本文結(jié)果表明骨髓增生異常綜合征（MDS）已成為我院大細(xì)胞性貧血的第一位，且與其他大細(xì)胞性貧血在細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面改變有一定的重疊性。MDS是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的造血干細(xì)胞異常的克隆性疾病，部分患者可轉(zhuǎn)化為急性非淋巴細(xì)胞白血病[1]，其多見于老年人，男、女均可發(fā)病，約80%的患者年齡>60歲，國內(nèi)報(bào)道偏低，平均年齡>40歲[2]。我院MDS平均年齡為43.5歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，但是仍存在年齡年輕化趨勢，可能與環(huán)境污染、外出務(wù)工人員接觸有關(guān)化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，①紅細(xì)胞發(fā)育異常：外周血中大紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，可見到巨大紅細(xì)胞（直徑>2個(gè)紅細(xì)胞）、異形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞，可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞；骨髓中幼紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞可有多核、核畸形、Howell-Jolly小體，鐵染色可出現(xiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞。②粒細(xì)胞發(fā)育異常：外周血中中性粒細(xì)胞顆粒減少或缺如，可見假性Pelger-Huet樣核異常[3]，或核分葉多；骨髓中出現(xiàn)異型原粒細(xì)胞，幼粒細(xì)胞核漿發(fā)育不平行，中性顆粒減少或缺如；幼粒細(xì)胞常見巨型變，可見環(huán)形核幼粒細(xì)胞。③巨核細(xì)胞發(fā)育異常：外周血中可見巨大血小板。骨髓中出現(xiàn)小巨核細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞樣小巨核細(xì)胞、小圓核樣小巨核細(xì)胞，或有多個(gè)小核的大巨核細(xì)胞。

巨幼紅細(xì)胞性貧血（MA）是因維生素和（或）葉酸缺乏導(dǎo)致脫氧核糖核酸合成障礙而引起的大細(xì)胞性貧血[4]，其外周血形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是：成熟紅細(xì)胞多呈卵圓形，白細(xì)胞和血小板亦減少，中性粒細(xì)胞分葉過多（5葉者>5%或6葉者>1%）；骨髓增生明顯，紅系呈典型巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞>10%，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨幼變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核染色質(zhì)疏松、腫脹，巨核細(xì)胞有核分葉過多，血小板生成障礙。

溶血性貧血（HA）為多種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短所致的貧血[4]，其血液學(xué)主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞系明顯的代償性增生。其成熟紅細(xì)胞大小不均，易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞，Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。反復(fù)發(fā)作的慢性HA（如自身免疫性HA）可有明顯的類巨幼變晚幼紅細(xì)胞。另外，在不同原因所致的HA中，有時(shí)出現(xiàn)特殊的異形紅細(xì)胞增多，如球形細(xì)胞、靶形細(xì)胞、裂細(xì)胞等，對病因診斷具有一定的意義。

白血病是因造血干/祖細(xì)胞全分化過程的不同階段發(fā)生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為外周血和（或）骨髓中原始及早期細(xì)胞明顯增高。≥30%ANC（all nucleated cell，所有有核細(xì)胞），紅系可見病態(tài)造血。另外M6型紅細(xì)胞病態(tài)造血明顯易見。成熟紅細(xì)胞多呈大細(xì)胞性改變，與文獻(xiàn)所報(bào)道的白血病其成熟紅細(xì)胞形態(tài)多無明顯異常，少數(shù)病例可見紅細(xì)胞大小不均有所不同[4]。

化療藥物所致的大細(xì)胞貧血是由于化療藥物干擾紅細(xì)胞正常發(fā)育，影響細(xì)胞的DNA及RNA合成而出現(xiàn)的大細(xì)胞性貧血。其成熟紅細(xì)胞常表現(xiàn)為明顯大小不一，以大紅細(xì)胞及巨大紅細(xì)胞為主，易見嗜多色性、嗜堿性紅細(xì)胞及病態(tài)造血幼紅細(xì)胞。外周血亦可見幼稚粒細(xì)胞，是由于骨髓造血在化療藥物刺激下，較多的不成熟細(xì)胞提前從骨髓釋放入外周血，隨著化療的深入，外周血細(xì)胞形態(tài)改變增多，化療結(jié)束后，外周血細(xì)胞形態(tài)變化減少，提示骨髓造血進(jìn)入恢復(fù)期[5]。粒系可見類巨幼樣變，分葉明顯增多，中毒顆粒，空泡及畸形核。巨核細(xì)胞亦可表現(xiàn)為巨幼樣變，核分葉增多，核分葉之間無核絲相連。血小板可見巨大血小板及巨幼樣改變血小板。

惡性貧血是由于內(nèi)因子缺乏所致維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血，其維生素B12水平降低的程度低于一般維生素B12缺乏者；細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變類似于巨幼細(xì)胞性貧血，鑒別點(diǎn)依賴對內(nèi)因子的檢測[6]。

從上文可看出病態(tài)造血是MDS診斷的關(guān)鍵。但是病態(tài)造血又并非MDS所特有，骨髓中紅系增生容易和HA相混淆，一部分HA患者，尤其是反復(fù)發(fā)作的慢性HA患者（如自身免疫性HA）可有明顯的類巨幼變晚幼紅細(xì)胞，易與MDS中的RA混淆。檢查血中網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及溶血性項(xiàng)目并密切結(jié)合臨床分析，通常可作出鑒別診斷。另外，如有條件的醫(yī)院，可做染色體核型檢查，MDS可見異常，而溶血性貧血為正常[7]。

另外紅系的巨幼樣變又易和MA相混淆，MDS與MA有相似的和部分重疊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但兩者細(xì)胞學(xué)異常的重心不一。MA多具有形態(tài)典型和數(shù)量顯著的巨幼變細(xì)胞，而MDS則無，檢測血清葉酸和維生素B12，兩者又明顯不同。若難以鑒別診斷時(shí)，則首先疑似MA，可采取試驗(yàn)性治療[6]。如MDS治療效果差，而MA經(jīng)葉酸或維生素B12治療后，可使巨幼紅細(xì)胞較快發(fā)生改善，用藥6 h后骨髓開始變化，24～72 h后巨幼紅細(xì)胞逐漸消失，粒系和巨系在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，貧血得到改善[8]。

外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞又容易和白血病相混淆。故在診斷MDS時(shí)，既要仔細(xì)觀察血象、骨髓象中各系統(tǒng)有無病態(tài)造血，還要排除上述各種疾病，同時(shí)進(jìn)行其他檢查和臨床治療追蹤觀察，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析判斷，這樣才能保證診斷的正確可靠。

[1]王鴻利.血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:194.

[2]張偉華,范星火,李殿青,等.骨髓增生異常綜合征27例臨床分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(2):110.

[3]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007:157-158.

[4]陳文彬.診斷學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:289-290.

[5]李艷華,韓素貴.放療化療對惡性腫瘤患者外周血細(xì)胞形態(tài)的影響[J].疑難病雜志,2004,3(4):243.

[6]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2007:16-17.

[7]盧興國.骨髓細(xì)胞學(xué)和骨髓病理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:761-762.

[8]郭笑如.難治性貧血與巨幼細(xì)胞性貧血細(xì)胞形態(tài)學(xué)鑒別分析[J].西南軍醫(yī),2009,11(2):282.