張芳

（河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，河南濮陽(yáng) 457000）

婦科腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。如何提高手術(shù)麻醉的安全性，達(dá)到麻醉平穩(wěn)、蘇醒迅速，增加手術(shù)周轉(zhuǎn)是麻醉醫(yī)師不斷探索的重要課題。筆者對(duì)連續(xù)硬膜外麻醉與氣管內(nèi)插管全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年2月～2009年2月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)的患者 56例，年齡 21～56 歲，體重 43～71 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中，輸卵管妊娠行病灶切除術(shù)33例，卵巢腫瘤切除術(shù)17例，附件切除6例。所有患者術(shù)前均無(wú)心、肺、肝、腎等重要臟器疾患及其他硬膜外麻醉或全麻禁忌證，按隨機(jī)和均衡原則分為硬膜外組和全麻組各28例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級(jí)及術(shù)式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，患者進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道開(kāi)放靜脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP），心率（HR），心電圖（ECG）及脈搏氧飽和度（SpO2）。 硬膜外組：緊閉面罩吸氧，選取 L1～2或 L2～3為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 ml，繼以0.75%羅哌卡因10 ml維持。阻滯平面上界控制在T6～8，未達(dá)到時(shí)可追加2%利多卡因5～8 ml，麻醉平面出現(xiàn)后即肌注杜氟合劑2 ml，麻醉平面滿(mǎn)意后靜脈滴注度冷丁50 mg。全麻組：以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.08～0.10mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻靜脈誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min，呼吸比1∶1.5。術(shù)中靜脈滴注異丙酚，間斷靜注維庫(kù)溴銨和芬太尼麻醉維持。手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜脈推注芬太尼1 μg/kg，術(shù)中根據(jù)患者情況酌情靜脈注射維庫(kù)溴銨0.02～0.05 mg/kg，吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組均用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、ECG及SpO2，分別于麻醉前、氣腹后20 min、放氣后20 min記錄SBP、DBP、HR及SpO2的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前各項(xiàng)參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣腹后20 min硬膜外組的SBP、DBP及HR較麻醉前和全麻組有明顯升高（P＜0.01），SpO2較麻醉前和全麻組明顯降低（P＜0.01）。術(shù)畢放氣后20 min硬膜外組SBP、DBP、HR及SpO2恢復(fù)至術(shù)前水平，全麻組在氣腹和放氣后各參數(shù)無(wú)明顯變化。硬膜外組患者氣腹后有出現(xiàn)心悸、氣促、腹脹痛等不適癥狀，全麻組患者無(wú)不適癥狀出現(xiàn)，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)充分，清醒迅速。見(jiàn)表1。

表1 兩組氣腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的變化()

表1 兩組氣腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的變化()

與麻醉前比較，*P＜0.01；與硬膜外組比較，##P＜0.01

組別 指標(biāo) 麻醉前 氣腹后20 min 放氣后20 min硬膜外組SBP（kPa）17.9±3.024.2±2.5*17.3±2.1(n=28)DBP（kPa）9.8±0.713.3±2.5*9.4±0.7 HR（次/min）82.5±6.899.0±9.2*85.6±7.0 SpO2（%）99.02±0.4494.79±0.46*98.62±0.52全麻組SBP（kPa）18.3±2.418.0±2.8##18.8±2.5(n=28)DBP（kPa）10.0±1.29.6±0.5##10.03±1.8 HR（次/min）83.3±6.284.8±3.9##90.4±7.0 SpO2（%）99.01±0.3998.26±0.33##99.03±0.42

3 討論

腹腔鏡婦科手術(shù)以其微創(chuàng)、有效、術(shù)后并發(fā)癥少等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)過(guò)程中CO2氣腹對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生較大的影響，從而增加了手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性[1]。腹腔鏡手術(shù)期間，CO2氣腹對(duì)呼吸功能的影響主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬致使胸腔容積縮小，引起肺總順應(yīng)性和潮氣量下降，功能殘氣量減少，氣道壓升高[2]。同時(shí)CO2經(jīng)腹膜等臟器吸收入循環(huán)系統(tǒng)后使PCO2升高，而CO2具有使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類(lèi)分泌增多，血管收縮，心率增快，心臟泵血功能增加等作用[3]。人工氣腹的建立導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，使心排血量減少，機(jī)體通過(guò)增加末梢血管阻力來(lái)維持血壓，對(duì)呼吸的影響較大，包括呼吸動(dòng)力學(xué)改變、肺循環(huán)功能影響、CO2吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等[4]。

硬膜外阻滯可阻斷多數(shù)刺激的傳入沖動(dòng)和交感神經(jīng)活動(dòng)，減少兒茶酚胺的分泌和肝臟急性反應(yīng)蛋白的合成，有助于降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。但單純硬膜外阻滯往往不能完全克服因氣腹導(dǎo)致的惡心、胸悶及肩部疼痛等不適感覺(jué)，導(dǎo)致患者術(shù)中不安和躁動(dòng)，出現(xiàn)SpO2輕度下降[5-6]。氣管內(nèi)插管全麻施行機(jī)械呼吸，既可保證良好的通氣和氧合，又能控制膈肌運(yùn)動(dòng)并促使CO2排出，從而可避免SpO2的下降和酸血癥的減輕[4]。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸循環(huán)情況，及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)以防止高CO2血癥及呼吸性酸中毒。本研究表明，全麻組患者由于適當(dāng)?shù)倪^(guò)度通氣以保證供氧，高CO2血癥得以減輕，生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)充分，清醒迅速，故氣管內(nèi)插管全麻效果優(yōu)于硬膜外麻醉[7-8]。

總之，氣管內(nèi)插管全麻較連續(xù)硬膜外麻醉可消除體位和CO2氣腹等所造成的不適，有效抑制腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使患者生命體征更平穩(wěn)，是腹腔鏡婦科手術(shù)較為理想的麻醉方法。

[1]曹自華,余清河,劉平,等.氣管插管全麻與硬膜外復(fù)合靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的比較[J].河北醫(yī)學(xué),2005,11(6):529-531.

[2]楊云麗,麻偉青.腹腔鏡術(shù)中體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(3):199.

[3]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:879.

[4]劉雪秋.腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(9):78.

[5]常江.三種麻醉方法對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹所致應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(31):251.

[6]李劍,顧其軍.硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):76-77.

[7]黃承志,于偉佳.不同麻醉方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(15):177,206.

[8]李祺.腹腔鏡術(shù)中體位對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(3):199.