陳沛華

（東莞市常平人民醫(yī)院，廣東東莞 523573）

顱腦創(chuàng)傷患者一般病情緊急、危重，需要立即進行手術(shù)， 越來越多的臨床數(shù)據(jù)表明，合適的麻醉方案的選擇對手術(shù)質(zhì)量的影響非常大[1]。為了探討適合老年顱腦外傷患者的麻醉方案，筆者對120例患者分別施行異丙酚和異氟醚麻醉方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年3月～2008年7月收治住院接受手術(shù)治療的顱腦創(chuàng)傷患者120例，其中，男73例，女47例；年齡最小43歲，最大77歲，平均62.5歲；創(chuàng)傷類型：擊傷13例，摔傷49例，車禍傷58例；診斷結(jié)果：硬膜外血腫55例，顱骨凹陷性骨折合并腦挫傷43例，開放性顱腦損傷22例；昏迷狀態(tài)：清醒33例，輕度昏迷43例，深度昏迷44例；手術(shù)種類：顱骨凹陷性骨折復(fù)位+清創(chuàng)縫合術(shù)41例，顱骨鉆孔引流術(shù)11例，硬膜外血腫及腦內(nèi)血腫清除術(shù)68例。所有患者均經(jīng)CT、MRI檢查確診，經(jīng)體格檢查和病史詢問排除既往有血液系統(tǒng)、肝腎疾病史的患者，其他可以引起凝血疾病的患者和術(shù)前呼吸停止的患者[2]?；颊甙凑杖朐合群箜樞螂S機分為A組和B組，各60例。兩組在性別比、年齡、病情等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg。入室后建立雙靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：所有患者靜脈注射芬太尼2.5～4.5 g/kg，3%硫噴妥鈉6～10 mg/kg，維庫溴銨 0.08～0.12 mg/kg。術(shù)中 A 組用異丙酚 5～10 mg/（kg·h）泵注吸入，B組用異氟醚1.0%～1.5%肌內(nèi)注射吸入。麻醉維持：A 組持續(xù)泵入異丙酚 2～4 mg/（kg·h），間斷靜注卡肌寧維持麻醉；B組持續(xù)吸入1.5%異氟醚，間斷靜注卡肌寧維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)整阿片藥劑量和麻醉深度，手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用異氟醚和卡肌寧，手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚，待患者自主呼吸恢復(fù)，吞咽和咳嗽反射正常后拔管[3]。

1.2.2 檢測指標 嚴密觀測術(shù)前、開顱、術(shù)畢時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SPO2）的變化。有異常情況時要立即采取有效處理措施，所有數(shù)據(jù)記錄存檔。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者插管前、開顱后以及術(shù)畢拔管各時刻觀測結(jié)果見表1，組內(nèi)和組間比較：SPO2在各時刻均無顯著性差異（P＞0.05），而MAP和HR在開顱后變化有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后不良反應(yīng)統(tǒng)計：A組寒戰(zhàn)3例，躁動3例；B組寒戰(zhàn)3例，躁動4例，組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各時刻觀測值（）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各時刻觀測值（）

組內(nèi)比較，☆P＜0.05；組間比較，★P＜0.05

3 討論

在顱內(nèi)操作時，僅需較淺的麻醉維持患者呼吸支持以及制動和耐受就已足夠，但在顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中，插管、切皮、鋸顱骨和關(guān)頭皮等操作對患者刺激性較強，因此，方法的可控性和麻醉藥物的選擇非常重要[4]。

吸入全麻藥可控性強，但會使顱內(nèi)壓或腦血流量增高，并且上述現(xiàn)象會隨著吸入藥物濃度的升高而增加，這在異氟醚麻醉方案中表現(xiàn)較為明顯，有誘發(fā)癲癇的可能，本組資料中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者蘇醒緩慢，且容易出現(xiàn)煩躁、惡心等不良反應(yīng)。異丙酚是一種快速短效的新型靜脈全麻藥，可明顯升高顱腦創(chuàng)傷患者體內(nèi)的CGRP，從而緩解血管痙攣，降低腦血管緊張度，改善腦供血，保護腦組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)；另外，在不影響腦血管自主調(diào)節(jié)的前提下，異丙酚具有減少腦血流量、降低腦細胞代謝率和顱內(nèi)壓等優(yōu)點。異氟烷為恩氟烷異構(gòu)體，麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇均較快，屬吸入性麻醉藥。麻醉時無交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，有一定的肌松作用，該藥在肝臟中代謝率較低，對肝臟毒性小。但該藥麻醉深度極易發(fā)生變化，對呼吸也有較強的抑制作用，并且容易引起血壓下降和呼吸抑制，因此對藥物輸出的控制較高。從掌握的臨床數(shù)據(jù)來看，異丙酚麻醉方案血壓變化穩(wěn)定，但還是可引起一些術(shù)后不良反應(yīng)。因此，適合的給藥方案可對控制術(shù)后不良反應(yīng)產(chǎn)生明顯的影響。

與吸入給藥相比，采用持續(xù)靜脈滴注可使血藥濃度維持在相對穩(wěn)定的水平，從而有利于保護大腦和降低顱內(nèi)壓，促進患者盡快平穩(wěn)蘇醒。在臨床操作中，在操作刺激較小的步驟中筆者選擇降低輸注速度，而在操作刺激較強的步驟中則加大輸注速度，從而有效地控制了血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并使術(shù)后不良反應(yīng)盡可能地降低[5-6]。

本研究中，異丙酚麻醉方案和異氟醚麻醉方案均有較好的麻醉效果，但異丙酚麻醉方案血壓變化更為穩(wěn)定，麻醉可控性更易掌握，較適合于老年患者。但由于各種原因，術(shù)后隨訪MMSE評分尚不完整，無法提供較為明顯的差異對比，因此，遠期效應(yīng)有待進一步研究。

[1]Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synerfistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions [J].Anesthensiology,2003,99(2):347-352.

[2]張晉蓉,林財珠,戴體俊.異丙酚中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用及其機制的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,2001,22(6):336-337.

[3]NosrirRK,FickeDJ,KunduA,etal.Sympatheticandvascularconsequences from remifentanil in humans[J].Anesth Analg,2003,96(6):1645-1650.

[4]劉春林,朱芳,黃鶴,等.瑞芬太尼、丙泊酚全憑靜脈麻醉在急診顱腦外傷手術(shù)中應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,2(2):158-159.

[5]王倩,孫盛敏,王文穎.顱腦外傷病人的麻醉處理經(jīng)驗[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2003,4(3):203-204.

[6]侯曉光.手術(shù)治療重型顱腦外傷的臨床觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(10):119.