王 玲 劉興佳 劉 潔 李 娜 于文華 孫 霞

尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy，UE）也稱為腎性腦病，是慢性腎功能衰竭晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為高級精神活動異常、不自主運(yùn)動及癇性抽搐（epileptic twitch，ET）發(fā)作，UE的發(fā)病機(jī)制傾向于中分子毒素的蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。約65%的尿毒癥患者出現(xiàn)該并發(fā)癥癥狀[1]，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。目前單純血液透析的治療效果欠佳，組合型人工腎（hemoperfusion associated with hemodialysis，HD+HP）結(jié)合血液透析（hemodialysis，HD）對水、電解質(zhì)及酸堿失衡的調(diào)整作用及血液灌流對中分子毒素的清除作用，對UE有良好的治療作用。本研究對2002年9月至2008年9月在遼寧省大連市第五人民醫(yī)院就診的22例UE患者采用組合型人工腎治療，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2002年9月至2008年9月于在大連市第五人民醫(yī)院治療的UE患者22例，男12例，女10例，年齡52歲～76歲。其中6例發(fā)病前未進(jìn)行血液透析，其余16例為在遼寧省大連市第五人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律血液透析的尿毒癥患者。慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病9例，多囊腎2例。所有患者均符合慢性腎衰竭尿毒癥腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并具有以下一項以上臨床表現(xiàn)：意識障礙、撲翼樣震顫、精神錯亂、抽搐或癲癇發(fā)作、昏睡及昏迷。經(jīng)腦電圖、頭顱計算機(jī)體層掃描（CT） 及相關(guān)檢查后排除腦血管意外、肺性腦病、肝性腦病、失衡綜合征、鋁中毒、癲癇及精神病、藥物中毒等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組

組合型人工腎組（HD+HP）：選擇12例UE病例采用血液透析聯(lián)合血液灌流的治療方式。血液透析機(jī)為尼普勒新NCU-10，透析器為Nippro-150G，透析膜為三醋酸纖維膜，血液灌流器為麗珠HA-130型（樹脂）。將灌流器串聯(lián)于透析器前，血液灌流時間為2h，2h后應(yīng)用空氣回血，取下血液灌流器，繼續(xù)血液透析。血流量180mL/min，透析液流量500mL/min，均以普通肝素抗凝，治療后予魚精蛋白以1∶1比例靜推拮抗肝素。每周3次血液透析，每次4～4.5h。未進(jìn)行過血液透析的患者由誘導(dǎo)血液透析逐漸過渡到規(guī)律血液透析。

血液透析組（HD）：選擇10例UE病例采用單純血液透析的治療方式。透析機(jī)及透析器同前，血流量180～220mL/min，透析液流量500mL/min，普通肝素抗凝，每周3次血液透析，每次4～4.5h。未進(jìn)行過血液透析的患者由誘導(dǎo)血液透析逐漸過渡到規(guī)律血液透析。

1.2.2 檢測指標(biāo)及檢測方法

檢測所有病例治療前后血漿尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、甲狀旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MB），并進(jìn)行比較。在HD前及HD后從內(nèi)瘺動脈端各采血3mL（透析后血液標(biāo)本采集采用2001年NKF-K/DOQI指南推薦，采用HD后減慢血泵流速至50mL/min，15s后從動脈端采血）。用放射免疫方法檢測iPTH和β2-MG。生化指標(biāo)BUN、Scr、K、Na、Cl由全自動生化分析儀測定

1.2.3 療效判定

治愈：尿毒癥腦病癥狀完全消失，治愈例次與總例次之比為有效率。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，有效率比較采用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 組合型人工腎治療前后各項檢測指標(biāo)的變化

表2 血液透析治療前后各項檢測指標(biāo)的變化

2 結(jié) 果

2.1 療效觀察

12例UE患者應(yīng)用組合型人工腎治療后11例UE患者治愈，1例死亡，有效率為91.67%，平均治療例次為4.79次。10例UE患者應(yīng)用血液透析治療后6例治愈，4例死亡，有效率為60%，平均治療例次為7.72次。

2.2 組合型人工腎治療前后各項檢測指標(biāo)的變化，見表1。

應(yīng)用組合型人工腎治療UE患者后，治療前后Na、Cl無顯著性差異（P＞0.05），治療后K、BUN、Scr、iPTH和β2-MG較治療前明顯下降（P＜0.05）。

2.3 單純血液透析治療前后各項檢測指標(biāo)的變化，見表2。

應(yīng)用血液透析治療UE患者后，治療前后Na、Cl、iPTH、β2-MG無顯著性差異（P＞0.05），治療后K、BUN、Scr較治療前明顯下降（P＜0.05）。

2.4 兩組間檢測指標(biāo)及療效比較

組合型人工腎組治療后血漿iPTH和β2-MG水平較血液透析組下降明顯，具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組治療后K、Na、Cl、BUN、Scr比較無顯著性差異（P＞0.05）。組合型人工腎組對UE患者的治療有效率較血液透析組治療有效率有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

UE是慢性腎衰竭晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)在透析治療前。UE患者臨床表現(xiàn)輕者僅有頭痛、惡心、嘔吐或輕度意識渾濁、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中及記憶障礙常比較突出；病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)肢體震顫、撲翼樣震顫及肌陣攣，大約14.28%的患者可有ET發(fā)作；嚴(yán)重病例表現(xiàn)為精神淡漠、定向力障礙甚至昏迷。查體可發(fā)現(xiàn)局灶性大腦功能損害體征如癱瘓或錐體束征；個別患者可有無菌性腦膜炎的表現(xiàn)。腦脊液檢查無特異性改變。大多數(shù)患者可有腦電圖異常，主要表現(xiàn)為低頻波（低于5～7Hz的波）明顯增多，可達(dá)正常的20 倍，并可出現(xiàn)背景慢波[3]。影像學(xué)檢查顯示UE主要表現(xiàn)為腦萎縮、局部低密度病灶及大腦髓質(zhì)病變[4]。

UE病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，多傾向于是尿素氮、血肌酐、胍類、有機(jī)酸等尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積，水電解質(zhì)代謝紊亂、嚴(yán)重酸中毒等多種因素的綜合作用而引發(fā)腦和周圍神經(jīng)代謝紊亂。有研究[5]報道，尿毒癥腦病與某些中分子毒物在體內(nèi)蓄積有關(guān)，中分子毒物如β2-MG、胍基琥珀酸等在體內(nèi)潴留，抑制了K+-Na+-ATP酶的活性，造成能量代謝障礙，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)突觸功能受損，延緩神經(jīng)沖動的擴(kuò)布，導(dǎo)致中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)病變。另外，PTH已明確是具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)，PTH也可能引起腦細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝紊亂，使神經(jīng)突觸功能受損，信息加工處理功能障礙，導(dǎo)致尿毒癥腦病的發(fā)生[6]。有學(xué)者研究表明[7]，應(yīng)用大劑量活性維生素D3間歇療法治療UE患者，有效率達(dá)95.8%，與維生素D3在體內(nèi)形成1，25-（OH）2-D3增加鈣的吸收并激活鈣結(jié)合蛋白基因間接抑制PTH分泌，且能直接在基因水平上抑制PTH的mRNA 合成有關(guān)。因此對中分子毒素如β2-MG、PTH的清除是治療UE的關(guān)鍵，改善水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)也起著重要作用。

單純血液透析對小分子毒素的清除效果較好，對大中分子清除效果差，但對離子及酸堿平衡紊亂有較好的糾正作用。組合型人工腎是在血液透析器之前串聯(lián)HA樹脂血液灌流器，利用彌散和吸附兩種優(yōu)勢互補(bǔ)的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素（大、中、小分子毒素），充分凈化內(nèi)環(huán)境，預(yù)防和治療長期透析并發(fā)癥及慢性腎衰竭并發(fā)癥，是近年國內(nèi)外臨床公認(rèn)的尿毒癥血液凈化治療的最佳方式之一。本研究中應(yīng)用組合型人工腎治療UE患者，其治療有效率（91.67%）高于單純血液透析治療有效率（60%）（P＜0.05）；組合型人工腎組對中分子毒素iPTH、β2-MG的清除效果明顯優(yōu)于血液透析組（P＜0.05）；兩組對K、Na、BUN、Scr的清除效果相仿（P＞0.05），治療后監(jiān)測指標(biāo)均比治療前明顯下降（P＜0.05）。兩組病例均未出現(xiàn)出血、栓塞等不良反應(yīng)。本研究表明，組合型人工腎是治療UE的更有效的治療手段，能有效清除iPTH、β2-MG等中分子毒素和小分子毒素，同時也能有效改善水、電解質(zhì)、酸堿失衡。單純血液透析僅能清除小分子毒素并改善水、電解質(zhì)、酸堿失衡，對UE治療效果欠佳。

盡管有研究表明[8]，連續(xù)性腎臟替代療法CVVH在治療尿毒癥腦病患者上具有良好療效，但因價格昂貴，并受透析單位條件所限，在臨床推廣受限。組合型人工腎作為目前較簡便的治療手段，只要在能進(jìn)行血液透析的單位均可進(jìn)行該治療，價格較便宜，療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]Raskin NH,Fishman RA.Neurologic disorders in renal failure[J].N Egl J Med,1976,294(3):204-209.

[2]王海燕. 腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1417-1420.

[3]賈強(qiáng).透析患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[J]. 中國血液凈化,2003,10(2):531-535.

[4]路華,宋赤,李洪哲,等.尿毒癥腦病的臨床與影像學(xué)特征[J].中國危重病急救學(xué),1999,11 (4):220-222.

[5]Daugirdas JT,Blake PG,Ing TS.HandBook of Dialysis [M].2nd ed.Boston:Little Brown and Company,1994:673-683.

[6]林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2001:781-782.

[7]黃玉英,陳康裕,梁天水.間歇大劑量活性維生素D3聯(lián)合血液透析治療尿毒癥腦病的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,25(6):283-284.

[8]趙安菊,黃頌敏,歐三桃,等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過對尿毒癥腦病的療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,1(8):17-19.