吳守華

婦科手術(shù)常用麻醉方法有硬膜外、全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，還有硬膜外復(fù)合全身麻醉等。由于全身麻醉或硬膜外復(fù)合全麻有明顯的心血管反應(yīng)及術(shù)后呼吸管理，因此，硬膜外及腰硬聯(lián)合麻醉仍占有較大比例。本文著重探討了0.75%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在婦科的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期婦科患者60例，年齡20～50歲，體質(zhì)量41～80kg患者術(shù)前均無明顯心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌疾患。術(shù)前HR 73～98次/min，MAP為79～90mmHg，手術(shù)時間為1～3h，隨機分成腰麻藥分別為0.75%羅哌卡因12mg（L組），0.75%布比卡因12mg （B）組。每組各30例，全部病例采用腰-硬聯(lián)合麻醉。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)類別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸液量等一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。兩組術(shù)前肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1mg。

表1 兩組的一般資料（±s）（n=60）

表1 兩組的一般資料（±s）（n=60）

n 年齡(歲) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) ASA(Ⅰ/Ⅱ)L組 30 39.8±8.5 158.9±5.2 69.8±13.2 25/5 B組 30 41.2±8.2 160.0±4.7 71.3±11.5 23/7

1.2 麻醉方法

入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2及ST，鼻導(dǎo)吸入氧氣2L/min，建立靜脈通道輸注平衡液500～1000mL。取左側(cè)臥位，選擇L2～3間隙進行穿刺，進入蛛網(wǎng)膜下腔見有清亮腦脊液流出后，以0.1mL/s注入局部麻醉藥，硬膜外腔頭側(cè)置管3～4cm后，退針導(dǎo)管固定。L組和B組分別注入0.75%羅哌卡因12mg，0.75%布比卡因12mg。手術(shù)全程持續(xù)面罩吸氧，維持SPO2在96%以上。術(shù)中麻醉效果不足時硬膜外腔追加2%利多卡因5～10mL。術(shù)中如出現(xiàn)MAP下降20%以上時，通過快速擴容和（或）靜注麻黃堿10～15mg維持血壓穩(wěn)定；如HR低于50次/min給予靜注阿托品0.25～0.5mg對癥處理。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組呼吸和血流動力學(xué)變化。感覺阻滯：采用體表針刺法于注藥后每分鐘測試一次直至痛覺開始減退，以后每2min測試一次至出現(xiàn)最高麻醉平面，觀察并記錄兩組麻醉平面消退時間及麻醉消失（痛覺恢復(fù)）的時間。運動阻滯：采用改良Bromage評分法：無運動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級。于注藥后每分鐘測試一次至肌力開始減退，以后每3min測試一次至最大改良Bromage值。觀察感覺阻滯起效時間（用藥后患者出現(xiàn)下肢麻木發(fā)熱）、運動阻滯起效時間（抬下肢感覺無力）、最高感覺阻滯平面（完全無痛的平面上界）、最高阻滯平面的時間、最大運動阻滯程度（達到最大Bromage值）、最大運動阻滯時間（達到最大運動阻滯的時間）、運動恢復(fù)時間（運動完全恢復(fù)的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者的感覺阻滯起效時間、最高感覺阻滯平面、最高感覺阻滯平面時間、感覺阻滯恢復(fù)時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、最大運動阻滯程度（Bromage評分）、運動阻滯恢復(fù)時間均無顯著性差異（P＞0.05），見表2。鎮(zhèn)痛效果及術(shù)中肌松比較兩組產(chǎn)婦無顯著性差異（P＞0.05），見表3。兩組患者術(shù)中惡心嘔吐、神經(jīng)癥狀和術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率以及硬膜外腔用藥量均無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

3 討 論

在婦科手術(shù)中腰-硬聯(lián)合麻醉是目前比較常用的椎管內(nèi)麻醉方法，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，具有起效快、麻藥用量少、術(shù)后頭痛少、循環(huán)呼吸并發(fā)癥少、患者感覺舒適等優(yōu)點，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]。臨床上常用0.75%布比卡因。但它的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較大，尤其是大劑量入血后易引起頑固性室性心律失常，甚至室顫及心臟驟停，且復(fù)蘇困難，后果嚴重，因而在臨床使用上受到一定的限制。新型長效酰胺類局麻藥羅哌卡因結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，是布比卡因的左旋異構(gòu)體，對機體毒性尤其是心肌毒性明顯低于布比卡因，現(xiàn)已在各種區(qū)域阻滯麻醉中廣泛應(yīng)用。目前臨床上羅哌卡因用于腰-硬聯(lián)合阻滯的報道較少，本研究結(jié)果表明，0.75%羅哌卡因行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯用于婦科手術(shù)的效能和安全性優(yōu)于0.75%布比卡因[2]。本文采用0.75%羅哌卡因12mg （低濃度、低量）同時在腰麻前與平衡液500～1000mL對于預(yù)防血壓下降及心率波動有明顯的緩沖作用。運用0.75%的羅哌卡因取得了同0.75%布比卡因相當?shù)呐R床效果，說明濃度對于腰麻影響較小，主要在于容量及用量。本研究顯示，感覺阻滯方面，羅哌卡因組起效時間要慢于布比卡因，維持時間短，這可能與兩者的結(jié)構(gòu)和理化特性有關(guān)[3]。兩種局麻藥對麻醉和手術(shù)過程的影響不大。在下肢運動阻滯方面，羅哌卡因的阻滯程度和時效明顯弱于布比卡因?？傊?.75%羅哌卡因腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯用于婦科手術(shù)，麻醉效能與安全性與同濃度的布比卡因相比，其鎮(zhèn)痛和麻醉效果可以滿足手術(shù)需要，且循環(huán)穩(wěn)定、感覺運動恢復(fù)快，不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)迅速。

表2 兩組感覺運動阻滯情況（±s）

表2 兩組感覺運動阻滯情況（±s）

注：組間比較*P＜0.05，** P＜0.01

指標 L組 B組感覺阻滯起效時間(min) 2.06±26.95** 1.49±0.81 T12維持時間(min) 139.15±26.97** 198.37±59.25運動阻滯起效時間(min) 3.96±3.41 1.58±0.823*最高阻滯平面(中位數(shù)) T8(5-12) T7(5-12)達最高阻滯平面時間(min) 15.16±9.61 13.56±4.71最大Bromage 評分 0.29±0.47(0-1) 1.43±0.71(0-2)最大運動阻滯時間(min) 11.82±7.33 10.32±5.85感覺恢復(fù)時間(min) 4.36±1.17 7.08±1.393 3**運動恢復(fù)時間(min) 3. 85±1.12 6. 68±1. 263*

表3 兩組肌松程度及鎮(zhèn)痛效果 [n(%)]

表4 兩組手術(shù)的麻醉不良反應(yīng) [n(%)]

[1]易杰,黃宇光,羅菱倫,等.羅哌卡因用于腰麻/硬膜外聯(lián)合阻滯的臨床觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(1): 26.

[2]沈曉鳳.羅哌卡因腰麻用于剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(10):634.

[3]莊心良,曾因明,陳伯蠻.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1080-1092.