李希才

腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸癌治療的效果已被肯定[1]，但腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)以往多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，牡丹江市腫瘤醫(yī)院自2008年3月至6月采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的方法，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)70例，年齡39～66歲，男44例，女26例，體質(zhì)量47～77kg，ASAⅠ～Ⅱ。隨機(jī)分為兩組，每組35例，A組為全麻復(fù)合硬膜外阻滯組，B組為全身麻醉組。兩組年齡、體質(zhì)量具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料和手術(shù)時(shí)間（±s）

表1 兩組一般資料和手術(shù)時(shí)間（±s）

*P均＞0.05

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) 性別(男/女) 手術(shù)時(shí)間(min)A組 46.8±8.7 59.8±2.3 22/13 155.4±53.4 B組 47.3±10.3 57.1±4.5 23/12 159.1±45.4

1.2 麻醉方法

術(shù)前均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。A組：于T12～L1行硬膜外穿刺置管，注入試驗(yàn)量2%利多卡因4mL，確定在硬膜外腔后開(kāi)始全麻誘導(dǎo)，面罩吸氧，靜脈注射地西泮0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、異丙酚2～3mg/kg和琥珀膽堿2mg/kg后行氣管插管，歐美達(dá)210型麻醉呼吸機(jī)控制呼吸。靜吸復(fù)合維持全麻，用微量泵連續(xù)靜脈輸入異丙酚2～5mg/(kg h)，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨和芬太尼維持肌松與鎮(zhèn)痛，按需吸入異氟醚。手術(shù)消毒時(shí)，硬膜外用光達(dá)電子泵以4mL/h持續(xù)輸注利布合液至術(shù)畢。腹腔鏡下操作結(jié)束，消除氣腹時(shí)停用全麻藥，患者清醒后可拔除氣管導(dǎo)管，硬膜外麻醉維持剩余手術(shù)操作。B組：全身麻醉，全麻誘導(dǎo)和維持均與A組相同，且兩組使用同一臺(tái)麻醉機(jī)。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

手術(shù)麻醉期間，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，分別在術(shù)前、氣腹后20min及術(shù)后抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯涗浫樗幱昧考笆中g(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 HR、MAP

兩組患者術(shù)中各監(jiān)測(cè)時(shí)段HR、MAP（平均動(dòng)脈壓）變化A組均較B組低且平穩(wěn)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表2 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

*P＜0.05 比較術(shù)前，P＜0.05 比較 A組

指標(biāo) 術(shù)前 切皮 氣腹20min 術(shù)畢HR A組 66.11±8.22 71.01±10.91 72.32±9.81 6.87±11.32 B組 72.31±12.13 8.64±12.93*△ 88.21±11.12 80.23±7.64*MAP A組 9.91±1.22 10.82±1.71 10.61±1.32 10.21±1.13 B組 10.20±1.31 13.72±1.53△ 13.43±1.41*△ 12.21±0.81*△

2.3 血?dú)夥治?/h3>

兩組患者術(shù)中血?dú)夥治鯬aO2、HCO3均明顯高于麻醉前期（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

表3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）

*P＜0.05 比較麻醉前

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后Hp A組 7.40±0.04 7.37±0.05 7.39±0.02 B組 7.39±0.05 7.36±0.03 7.37±0.04 PaCO2(kPa)A組 4.92±0.80 5.21±0.83 4.66±0.77 B組 4.94±0.92 5.28±1.00 4.72±0.88 PaO2(kPa)A組 12.11±0.82 36.16±11.46* 13.90±1.04 B組 12.03±0.83 37.05±10.36* 13.29±0.98 HCO3(mmol/L)A組 19.19±1.80 20.67±2.10* 17.80±1.67 B組 20.10±1.49 22.23±1.89* 19.10±1.63

2.4 全麻藥用量

A組全麻藥用量明顯少于B組（P＜0.01），見(jiàn)表4。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)由于需要?dú)飧?，大多采用全身麻醉，但由于其手術(shù)時(shí)間短，結(jié)束突然，蘇醒時(shí)段長(zhǎng)，使麻醉時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，不利于患者恢復(fù)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，鏡下操作結(jié)束，消除氣腹后，還需要進(jìn)行乙狀結(jié)腸造口和切除肛門(mén)，此時(shí)硬膜外麻醉完全可以滿足手術(shù)要求，還可以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此我們觀察了全麻復(fù)合硬膜外麻醉下完成此類手術(shù)的臨床效果。全麻復(fù)合硬膜外麻醉維持氣腹時(shí)進(jìn)行腹腔鏡操作，當(dāng)腹腔鏡操作結(jié)束、氣腹消除時(shí)，停用全麻藥，以硬膜外麻醉為主完成造口及肛門(mén)切除，既滿足手術(shù)的要求又可使患者及早清醒，甚至術(shù)中即可拔除氣管導(dǎo)管，有利于患者的恢復(fù)。

表4 兩組全麻藥用量（±s）

表4 兩組全麻藥用量（±s）

*P＜0.01 比較A組

組別 維庫(kù)溴銨(mg) 芬太尼(mg) 異氟醚(%)A組 7.81±1.02 0.44±0.11 0.51±0.16 B組 14.32±0.29* 0.85±0.27* 1.12±0.21*

人工氣腹時(shí)，腹主動(dòng)脈受壓，通過(guò)交感神經(jīng)作用，使血管收縮，外周阻力增加，同時(shí)由于二氧化碳的吸收等因素可使血壓、心率升高。單純?nèi)闀r(shí)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)仍很明顯，可致血壓升高、心率增快。復(fù)合應(yīng)用硬膜外阻滯后由于阻滯交感神經(jīng)，可使血管擴(kuò)張，外周阻力下降，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致心率、血壓下降，對(duì)抗了氣腹對(duì)循環(huán)的影響。應(yīng)激反應(yīng)減輕、循環(huán)功能穩(wěn)定有助于減少心肺氧耗，改善心肺血流分布[3]。硬膜外阻滯雖然部分阻滯了心交感神經(jīng)，但并未增加全麻藥物的心肌抑制作用，心輸出量及每搏量并未進(jìn)一步減少[4]。

兩組患者術(shù)中時(shí)PaO2、HCO3均明顯增高，但兩組無(wú)顯著差異，說(shuō)明這兩種麻醉方式對(duì)氣腹時(shí)患者的通氣換氣功能的影響無(wú)明顯區(qū)別。

本研究應(yīng)用了全麻復(fù)合硬膜外持續(xù)輸注的方法[5]，即將硬膜外阻滯分次推注法改為持續(xù)輸注。硬膜外持續(xù)輸注給藥的阻滯范圍與分次推注給藥相同，而且在單位時(shí)間內(nèi)將局麻藥小量、持續(xù)、均勻地注入硬膜外腔，可維持機(jī)體麻醉藥濃度恒定，保持完善的神經(jīng)阻滯，從而克服了分次推藥量大且集中的缺點(diǎn)，同時(shí)避免了因反復(fù)注入局麻藥引直的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)和內(nèi)分泌紊亂。

全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，較單純?nèi)橛盟幜棵黠@減少，可降低麻醉藥對(duì)循環(huán)、呼吸功能的抑制，使患者及早清醒和拔管，縮短手術(shù)麻醉時(shí)間，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

[1]王道榮,孫躍明,諸林海.等.腹腔鏡和開(kāi)腹直腸癌全系膜切除的對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2006,9(1):50-52.

[2]趙剛,肖剛,黃美雄,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治與傳統(tǒng)根治手術(shù)療效的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2005,8(5):294-296.

[3]王祖謙譯.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1997,18(5):283-285.

[4]曹建國(guó)張馬忠,杭燕南,等.老年病人上腹部手術(shù)硬膜外阻滯復(fù)合全麻的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,20(3):139-141.

[5]史斌,劉林.全麻復(fù)合硬膜外阻滯不同給藥方式用于胸腔手術(shù)的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2002,42(14):51-52.