吳靜芳

近幾年來隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，新生兒的病死率降低明顯，可隨著高危兒存活率的提高，嬰兒腦損傷的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，新生兒腦缺血、缺氧是構(gòu)成圍生兒腦損傷的主要原因之一。在臨床上常有明確的窒息史或出生12h內(nèi)有異常神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷、肢體肌張力減弱、松軟、原始反向異常等。新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。研究表明，早期干預(yù)治療能有效地減輕后遺癥的發(fā)生[1]，且療程越長(zhǎng)越好。筆者現(xiàn)將婁底市婦幼保健院2005年9月至2007年8月收 治的63例HIE患兒總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年9月至2007年8月婁底市婦幼保健院收治HIE足月新生兒63例，全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)[胎心率＜100次/分，持續(xù)5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染，或在分娩過程中有明顯窒息史；②出生時(shí)有重度窒息（Apgar評(píng)分1min≤3分，并延續(xù)至5min≤5分），或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7；③出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上；④排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。全部病例完成了2年的跟蹤隨訪。63例患兒分為兩組：對(duì)照組22例，男15例，女7例，為出院后其家長(zhǎng)拒絕進(jìn)行綜合干預(yù)和康復(fù)治療者；干預(yù)組41例，男27例，女14例，為出院后由其家長(zhǎng)自覺帶其在婁底市婦幼保健院兒保科門診進(jìn)行綜合干預(yù)和康復(fù)治療者。兩組性別、體質(zhì)量、日齡、生后Apgar評(píng)分等一般臨床資料比較差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患兒不同月齡的DQ值比較（±s）

表1 兩組患兒不同月齡的DQ值比較（±s）

組 別 n不同月齡的DQ值3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月干預(yù)組 41 85.22±12.01 92.31±11.12 97.94±10.87 99.46±10.66 103.43±10.69對(duì)照組 22 75.62±11.31 82.11±10.62 87.65±10.88 88.91±10.91 91.97±10.55 t 3.09 3.52 3.58 3.71 4.07 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.2 方法

入院后兩組患兒均給予保暖，保持呼吸道通暢，間斷低流量給氧，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持全身良好的血液灌注，維持正常血糖，有效控制驚厥和顱內(nèi)高壓，糾正低鈣、低鎂，防治感染等傳統(tǒng)綜合治療；在生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)出血控制后加用胞磷膽堿125mg/次，1次/d，7d為1療程，連用1～2療程。對(duì)照組患兒出院后僅給予一般育兒指導(dǎo)。干預(yù)組患兒出院后，在兒?？崎T診給予綜合干預(yù)和康復(fù)治療：①單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液20mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，用10d停10d；②高壓氧治療，用10d停10d；③運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練＋中醫(yī)推拿按摩；④經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、腦循環(huán)治療儀治療。并指導(dǎo)家屬堅(jiān)持不懈的家庭式干預(yù)進(jìn)行感知、視聽、語言、記憶和動(dòng)作訓(xùn)練。智力發(fā)育測(cè)評(píng)采用首都兒科研究所標(biāo)化的“0～4歲小兒神經(jīng)精神發(fā)育量表”監(jiān)測(cè)3、6、12、18、24月齡的發(fā)育商（DQ）。DQI＞85為正常，70～84為邊緣狀態(tài)，＜70為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患兒完成全程隨訪，經(jīng)測(cè)定，干預(yù)組患兒在3、6、12、18、24月齡的發(fā)育商（DQ）明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），表明早期干預(yù)和康復(fù)治療能有效改善HIE患兒的預(yù)后，降低其后遺癥的發(fā)生率，見表1和表2。

表2 兩組患兒預(yù)后比較 [例(%)]

3 討 論

HIE在臨床工作中較為常見，是圍生期最常見的疾病之一，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，后遺癥多。HIE的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，一般認(rèn)為HIE是多種機(jī)制相互作用的結(jié)果，如腦細(xì)胞能量代謝衰竭、再灌注損傷（包括鈣離子內(nèi)流、興奮性氨基酸毒性損傷、氧自由基生成增加、一氧化氮和炎性因子產(chǎn)生過多等）、腦血流的改變等，均參與HIE發(fā)病過程[3]。在這諸多因素中，腦細(xì)胞能量代謝衰竭被認(rèn)為是最早發(fā)生的最基本的重要環(huán)節(jié)，再灌注損傷是引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的最主要原因之一，凋亡是再灌注損傷階段神經(jīng)細(xì)胞死亡的主要形式。細(xì)胞凋亡早期是一可逆過程，它受多種基因調(diào)控，也受諸多細(xì)胞外因素的影響，如細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度、氧自由基、興奮性氨基酸、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，均可觸發(fā)凋亡。如能及早使能量代謝恢復(fù)正常，抑制或減輕再灌注損傷，消除凋亡觸發(fā)因素，便可阻斷或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡過程，防止HIE的發(fā)生或減輕HIE程度，從而減少或避免產(chǎn)生神經(jīng)后遺癥[4]。

目前，對(duì)HIE尚無特珠的治療方法，最重要的措施是維持血?dú)狻⒀獕杭皟?nèi)環(huán)境在正常范圍，及時(shí)控制驚厥和腦水腫，病情穩(wěn)定后，應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝恢復(fù)正常、受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生。隨著NICU 的建立、搶救技術(shù)的提高，HIE患兒多能度過發(fā)病極期而存活，但如后續(xù)治療不當(dāng)，其后遺癥的發(fā)生率亦很高，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及巨大的精神壓力，給社會(huì)亦帶來一定影響及負(fù)擔(dān)。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)“神經(jīng)重構(gòu)”（包括神經(jīng)細(xì)胞的生存、軸突生長(zhǎng)和突觸生長(zhǎng)），對(duì)損傷后繼發(fā)性神經(jīng)退化有保護(hù)作用，對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及因損傷后導(dǎo)致腦水腫有積極的作用，能通過改善細(xì)胞膜酶的活性減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫；高壓氧療可有效改善大腦細(xì)胞的能量代謝，配合腦循環(huán)電刺激（腦循環(huán)治療儀），促進(jìn)受損腦細(xì)胞功能的恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、中醫(yī)推拿按摩，配合經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀，以刺激外周神經(jīng)末梢，從而使受累肌群、功能障礙的肢體恢復(fù)或部分恢復(fù)正常功能。從表1和表2可以看出，對(duì)HIE患兒采用傳統(tǒng)的綜合治療措施加早期干預(yù)和康復(fù)治療進(jìn)行續(xù)貫治療，能明顯提高HIE患兒發(fā)育商，改善預(yù)后，從而有效降低后遺癥的發(fā)生率，且明顯減輕其嚴(yán)重程度。即使患兒最終發(fā)展成為腦性癱瘓，其早期綜合干預(yù)和康復(fù)治療亦可通過降低肌張力、抑制異常姿勢(shì)、激發(fā)正常運(yùn)動(dòng)功能等，使患兒恢復(fù)基本生活自理的能力。

[1]鮑秀蘭.降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究[J].中華兒科雜志,2005,43(4):245.

[2]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:102-105.

[3]敖余森,崔漢琦,丁明.正常范圍內(nèi)的不同血糖水平對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后影響的研究[J].中國實(shí)用兒科雜志,2003,18(7):427-428.

[4]張喜平,蔡陽.抑制細(xì)胞凋亡以防治缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(4):288-289.