廖亮侃

有研究表明，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可能性隨年齡增加而增大，我國(guó)成年人膽囊結(jié)石的患病率為7%～10%[1]。自從微創(chuàng)技術(shù)完成了首例膽總管結(jié)石手術(shù)后，肝膽外科已逐步由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)變，尤其近年“三鏡”聯(lián)合應(yīng)用（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽管鏡）能以最小的損傷、最少的內(nèi)環(huán)境干擾達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣或更好的治療效果，給廣大肝膽系統(tǒng)結(jié)石患者帶來(lái)了福音。筆者近年來(lái)，系統(tǒng)總結(jié)對(duì)比了兩種微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效以及多個(gè)相關(guān)指標(biāo)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有納入觀察病例術(shù)前均經(jīng)彩色超聲和MRCP證實(shí)有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并測(cè)定患者的結(jié)石直徑，結(jié)石數(shù)量，膽總管內(nèi)徑。病例均來(lái)源于2003年5月至2006年5月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院普外科收治住院的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，共80例，均為擇期性手術(shù)。并按病歷后兩位數(shù)字編號(hào)隨機(jī)分為聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療組（簡(jiǎn)稱“A組”）和腹腔鏡膽總管切開(kāi)、纖維膽管鏡取石、T形管引流術(shù)聯(lián)合LC術(shù)治療組（簡(jiǎn)稱“B組”）。A組40例中，男23例，女17例；年齡（43.1±8.5）歲，膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)（2.30±0.44），最大膽總管結(jié)石直徑0.79cm，總膽紅素（46.1±5.1）μmol/L，AST（148.2±35.8）U/L。B組40例中，男22例，女18例；年齡（44.1±7.8）歲，膽總管結(jié)石個(gè)數(shù)（2.45±0.42），最大膽總管結(jié)石直徑0.81cm，總膽紅素（45.4±6.2）μmol/L，AST（152.2±36.4）U/L；兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組術(shù)前進(jìn)行全面體檢，排除腹腔鏡手術(shù)有關(guān)禁忌證，并明確膽管內(nèi)結(jié)石分布情況、膽總管直徑等。全部采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。術(shù)者站于患者左側(cè)。

1.2.1 A組

采用乳頭括約肌切開(kāi)（EST）膽總管取石+ LC治療。術(shù)前檢查血生化、肝功、血尿淀粉酶，建立靜脈通路。咽喉部口服利多卡因膠漿麻醉，靜脈注射氟派利多5mg、哌替啶50mg、山莨菪堿（654-2）10mg。必要時(shí)請(qǐng)麻醉師會(huì)診，靜脈注射丙泊酚行無(wú)痛內(nèi)鏡治療。采用日本Olympus公司TJF-30型纖維十二指腸鏡，拉直鏡身，尋找十二指腸乳頭，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用造影導(dǎo)管插管，插管困難者用針狀切開(kāi)刀先預(yù)切開(kāi)乳頭括約肌后再插管，注入30%泛影葡胺10～30mL，了解 膽管情況及結(jié)石數(shù)目和大小，用網(wǎng)籃取石，術(shù)后觀察生命體征和引流情況，復(fù)查血生化和血尿淀粉酶，對(duì)術(shù)中胰管顯影或操作不順利者給予生長(zhǎng)抑素治療預(yù)防急性胰腺炎。一般3～5d后，患者無(wú)腹痛，血尿淀粉酶正常行LC手術(shù)。

1.2.2 B組

我們采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)、纖維膽管鏡取石、T形管引流術(shù)聯(lián)合LC術(shù)。穿刺點(diǎn)基本上與LC術(shù)穿刺點(diǎn)相同。臍上（或臍下）1cm穿刺點(diǎn)為腹腔鏡觀察孔，劍突下1cm穿刺點(diǎn)為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各0.5cm穿刺點(diǎn)為輔助操作孔。常規(guī)于臍下穿刺點(diǎn)以Veress氣腹針穿刺建立氣腹，行第1個(gè)Trocar穿刺，置入腹腔鏡，監(jiān)視下行其余3處Trocar穿刺，置入操作器械。探查腹腔，解剖Calot三角，分離出膽囊動(dòng)脈并離斷。結(jié)扎膽囊管，膽囊管暫不離斷。逆行剝離膽囊，電灼膽囊床。切開(kāi)肝十二指腸韌帶漿膜，顯露膽總管。確認(rèn)后，以電針在膽總管預(yù)切開(kāi)處輕輕電灼膽管壁，然后切開(kāi)1.0～1.5cm。經(jīng)腹壁戳孔置入尿管至膽總管內(nèi)，加壓注水沖洗膽管。再以纖維膽管鏡經(jīng)右鎖骨中線戳孔置入膽總管內(nèi)，自上而下探查全程，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后以取石籃取出。直至取出全部可見(jiàn)結(jié)石后，置T形管于膽總管內(nèi)，以4～0#無(wú)損傷可吸收線間斷關(guān)閉膽總管切口。離斷膽囊管，取出標(biāo)本。清理腹腔。T管長(zhǎng)臂自中線偏右戳孔引出。常規(guī)于溫氏孔置多孔橡皮引流管一根，自右腋前線戳孔引出。

兩組術(shù)后治療、觀察指標(biāo)和隨訪：兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、護(hù)肝及對(duì)癥治療。術(shù)后早期拔出胃管，24h后進(jìn)流質(zhì)飲食，5～7d切口拆線。3d內(nèi)拔除腹腔引流管，患者常規(guī)術(shù)后2周行T管造影，如無(wú)殘留結(jié)石者術(shù)后4 周拔除T管。A組患者行EST后3h復(fù)查血淀粉酶，如出現(xiàn)異常升高，按胰腺炎處理。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

A組40例，手術(shù)成功38例，成功率95.0%，1例十二指腸乳頭開(kāi)口于憩室內(nèi)ERCP和EST不成功，另1例膽總管結(jié)石嵌頓取石不成功，均轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)石殘留2例（5.0%）。B組手術(shù)成功40例（100%）。無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)膽管殘余結(jié)石。兩組手術(shù)成功率、結(jié)石殘發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

B組在手術(shù)出血量、住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間3個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于A組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

3 分析與討論

由于開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，痛苦多，恢復(fù)慢，20世紀(jì)90年代后國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)如何經(jīng)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行了廣泛的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，施行聯(lián)合內(nèi)鏡診治，首先為明確診斷膽管病變，在內(nèi)鏡下對(duì)不同病因的有膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素的患者明確診斷，同時(shí)可施行內(nèi)鏡下探查膽總管、取石等。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP、EST的成功率已能達(dá)到90%以上，并具有重復(fù)性好、不用全身麻醉等優(yōu)勢(shì)，不受多次手術(shù)后膽管周圍粘連和年老體弱等限制[2,3]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)、纖維膽管鏡取石、T形管引流術(shù)聯(lián)合LC術(shù)難度大，技術(shù)要求高，不僅需要腹腔鏡技術(shù)與膽管鏡技術(shù)的完美結(jié)合，還需要熟練的鏡下縫合和打結(jié)技術(shù)，要求術(shù)者具有扎實(shí)的膽管解剖基礎(chǔ)，膽管手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較熟練的腹腔鏡操作技巧。而且手術(shù)時(shí)膽總管切口不宜過(guò)大，以1.2～1.5cm為佳，當(dāng)然其前提是膽總管結(jié)石不大。并選用較細(xì)的20號(hào)T形管引流。這樣既可減少損傷，也可減少關(guān)閉切口時(shí)縫合打結(jié)的操作次數(shù)（縫合2針即可），雖然這樣會(huì)使T管的安置顯得困難些，但和麻煩的膽總管縫合相比，還是值得的。同時(shí)形成的T管瘺道直徑也能滿足日后膽管鏡取殘余結(jié)石的需要。

EST+LC適用于膽總管結(jié)石數(shù)量少、結(jié)石直徑＜1.0cm或膽總管內(nèi)蛔蟲(chóng)者，年老體弱、懼怕開(kāi)腹手術(shù)者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（LC+EST）可避免膽總管切開(kāi)，但EST壞了Oddi括約肌功能，有可能引起十二指腸穿孔、出血、急性胰腺炎等嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，EST的主要并發(fā)癥有急性胰腺炎、膽管感染、出血、穿孔等，其發(fā)生率為1.3%～12.28%[4]。有學(xué)者認(rèn)為，若行乳頭切開(kāi)方向正確，切開(kāi)避免過(guò)快、過(guò)大，能有效降低EST出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。且本次研究顯示，B組在總有效率及結(jié)石殘留率、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)上均較B組有顯著優(yōu)勢(shì)。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:3-7.

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