桂 明

腦血管痙攣（cerebral angio spasm，CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subar-achnoid hemorrhage，SAH）后致死、致殘的重要原因[1]。在過(guò)去的幾十年，隨著新的診療手段投入臨床，SAH患者的預(yù)后得到了極大的改善，但是遲發(fā)性CVS仍然是我們不得不面對(duì)的一個(gè)主要問(wèn)題。SAH后血管壁長(zhǎng)時(shí)間浸泡在積血中，導(dǎo)致其收縮和舒張的自我調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，管壁順應(yīng)性及舒張功能下降，收縮功能增強(qiáng)而引起CVS，故清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和積極加強(qiáng)血管順應(yīng)性是防治SAH后CVS的主要治療策略。本文主要觀察法舒地爾聯(lián)合腦脊液置換在治療CVS中的臨床療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均來(lái)自于安徽中醫(yī)學(xué)院附屬六安市中醫(yī)院于2006至2008年間收治的臨床患者，入選病例均符合SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男24例，女36例，年齡25～70歲，平均47.5歲，均在SAH后7d內(nèi)入院接受治療。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，表現(xiàn)為輕微頭痛與頸亢；Ⅱ級(jí)13例，中至重度頭痛，其中9例有動(dòng)眼神經(jīng)不同程度的麻痹，面癱3例，眼球外展受限2例；Ⅲ級(jí)5例，其中有輕度意識(shí)障礙3例，頭痛伴癲癰2例；Ⅳ級(jí)1例，呈木僵狀態(tài)，有對(duì)肢體的感覺(jué)和肌力減退。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：采用全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（1995）蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷。標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病急驟；②常伴劇烈頭痛、嘔吐；③一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀；④多有腦膜刺激征，少數(shù)可伴有顱神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征；⑤腰穿腦脊液呈血性；⑥CT應(yīng)作為首選檢查。

癥狀性腦血管痙攣診斷指標(biāo)（具備以下一條即可）[3]：①意識(shí)狀態(tài)改變，GCS評(píng)分降低；②出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀、偏癱、顱神經(jīng)麻痹；③語(yǔ)言障礙、失語(yǔ)、言語(yǔ)困難；④經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：大腦中動(dòng)脈（MCA）平均流速＞140cm/s且VMCA/VICA（頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段）＞3；⑤體溫升高＞38℃（無(wú)其他原因解釋?zhuān)┗蚰X電圖（EEG）顯示腦缺血。CVS的患者，行CT檢查排除再出血、腦水腫、腦積水。

1.2 方法

按入院先后時(shí)間將患者隨機(jī)分為鹽酸法舒地爾治療組和尼莫地 平治療組，每組各30例患者。 入院時(shí)即開(kāi)始分別給予鹽酸法舒地爾60mg+生理鹽水100mL緩慢靜脈滴注Q8h.或尼莫地平1mg/h持續(xù)靜脈泵入，用至術(shù)后2周，再口服1～2周。兩組患者在治療期間均常規(guī)施行3H療法。

腦脊液置換：鹽酸法舒地爾治療組患者入院后即開(kāi)始行腦脊液置換，按常規(guī)腰穿操作，采用9號(hào)腰穿針，穿刺成功后測(cè)初壓（初壓在300mmHg以上者暫不做），緩慢放出血性腦脊液5mL，再用5mL注射器吸取等量生理鹽水緩慢注入鞘內(nèi)，重復(fù)置換6～10次，1d/次，至腦脊液變淡、變清為止。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)

①頭部CT變化：用藥前，用藥后7d，觀察有無(wú)新的腦出血，采用Fisher分級(jí)法。②經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：用藥前，用藥后第7天，觀察腦主要血管血流情況，測(cè)其痙攣指數(shù)。③不良反應(yīng)比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后頭部CT變化

兩組經(jīng)治療后頭部CT變化較治療前有明顯的變化，在治療期間未出現(xiàn)其他明顯的變化，如梗死、Fisher分級(jí)比較均有減輕，治療組較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后頭部CT變化（±s）

表1 兩組治療前后頭部CT變化（±s）

Fisher分級(jí) 法舒地爾組(n=30) 尼莫地平組(n=30)治療前 治療后 治療前 治療后Ⅰ級(jí) 4 14 3 9Ⅱ級(jí) 17 13 18 14Ⅲ級(jí) 7 3 7 6Ⅳ級(jí) 2 0 2 1

2.2 治療前后TCD變化

治療前MCA的平均流速（單位：cm/s）：法舒地爾組：（129.2±15.3），治療后第7天下降為（74.8±16.5），其痙攣指數(shù)為（VMCA/VeICA）（1.18±0.25）；尼莫地平組治療前后VMCA分別為（127.4±16.7）、（74.5±7.6），治療后痙攣指數(shù)為（1.30±0.27）。兩組間治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后TCD變化（±s）

表2 兩組治療前后TCD變化（±s）

與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；與本組治療前比較，P＜0.05

血流指標(biāo) 法舒地爾組(n=30) 尼莫地平組(n=30)治療前 治療后 治療前 治療后VMCA(cm/s)129.2±15.3 69.8±9.9 127.4±16.7 74.5±7.6 VICA(cm/s) 74.8±16.5 54.5±11.2 73.8±15.5 55.6±9.9 VMCA/VICA 3.60±0.51 1.18±0.25 3.60±0.31 1.30±0.27

2.3 不良反應(yīng)比較

觀察期間出現(xiàn)頭痛：鹽酸法舒地爾組2例，尼莫地平組1例；發(fā)熱：法舒地爾組1例，尼莫地平組2例；心悸氣短法舒地爾組0例，尼莫地平組1例：頭面部充血發(fā)紅：法舒地爾組0例，尼莫地平組2例。經(jīng)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

SAH是最常見(jiàn)的腦血管意外之一，約占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%，年發(fā)病率為（5～20）/10萬(wàn)。再出血、CVS及腦梗死、腦積水，擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血是SAH致死致殘的主要原因。

腦出血后最嚴(yán)重的問(wèn)題就是在保證大腦血供的大動(dòng)脈發(fā)生遲發(fā)性痙攣，使受累動(dòng)脈以遠(yuǎn)的供血區(qū)血液灌注減少。動(dòng)脈痙攣和收縮首先出現(xiàn)在出血部位附近的動(dòng)脈血管，致使這些動(dòng)脈所供應(yīng)的腦組織發(fā)生梗死和缺血，形成腦梗死。CVS常發(fā)生在SAH后3～14d，高峰期為4～12d。血管的痙攣與血管張力調(diào)節(jié)有密切聯(lián)系[4]。血管張力的調(diào)節(jié)涉及血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的多個(gè)調(diào)控因素。研究表明，腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，在一定范圍內(nèi)，血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞均可對(duì)血管內(nèi)基本理化條件的變化作出反應(yīng)，如血流和血壓，隨著血管內(nèi)基本理化條件的變化，其可通過(guò)調(diào)節(jié)一些信號(hào)通路自動(dòng)調(diào)節(jié)血管張力和切應(yīng)力，使腦血流量在相當(dāng)大的范圍內(nèi)保持恒定。血管平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受到細(xì)胞外微環(huán)境的影響，多種因子包括代謝、激素、神經(jīng)都參與到血管調(diào)節(jié)的調(diào)控中來(lái)[5]。SAH后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，隨時(shí)間推移，血細(xì)胞崩解后分解出多種血管活性因子及降解產(chǎn)物，破壞腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，引發(fā)CVS。

鹽酸法舒地爾[6]其化學(xué)名為鹽酸六氫-1-[5-異喳琳磺胺]-1-氫-1，4-氯甲基苯并二氮 酮。它是一種新型異喳琳磺胺衍生物，具有明顯的血管擴(kuò)張作用。法舒地爾并聯(lián)不穩(wěn)定，在人體內(nèi)代謝較快，半衰期僅約為25min，但其代謝產(chǎn)物同樣具有血管擴(kuò)張活性，且半衰期長(zhǎng)達(dá)8h，具有長(zhǎng)效機(jī)制。法舒地爾藥理作用機(jī)制與鈣離子拮抗劑不同，不是單純阻斷鈣離子內(nèi)流，而是作用于細(xì)胞內(nèi)。它不僅能抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子活動(dòng)，還能抑制MLCK和PKC等多個(gè)蛋白酶，即抑制血管平滑肌收縮最終階段肌球蛋白輕鏈磷酸化和自由基的產(chǎn)生，使已經(jīng)痙攣的血管平滑肌松弛起到擴(kuò)張血管的作用[7,8]。腦脊液置換對(duì)于SAH有確切療效，既能清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，緩解顱內(nèi)高壓，而且能夠清除血細(xì)胞崩解后分解出多種血管活性因子及降解產(chǎn)物，改善腦內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)，預(yù)防和緩解CVS[9]。

本研究采用鹽酸法舒地爾聯(lián)合腦脊液置換的方法來(lái)治療SAH后血管痙攣，能夠大量清除使顱內(nèi)各腔、室、池內(nèi)血液，顯著降低顱內(nèi)壓力，同時(shí)減輕和消除了血性腦脊液各種成分對(duì)腦組織的損害。該方法在細(xì)胞內(nèi)調(diào)控血管順應(yīng)性的同時(shí)，加強(qiáng)細(xì)胞外微環(huán)境的調(diào)控，降低血管對(duì)各種血管收縮劑刺激的敏感性，穩(wěn)定細(xì)胞膜的功能，促進(jìn)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)，起到腦保護(hù)的作用，對(duì)解除CVS是有益的。

綜上所述，鹽酸法舒地爾聯(lián)合腦脊液置換治療SAH有一定的臨床價(jià)值，尤其是對(duì)于防止出血后CVS療效顯著，該方法簡(jiǎn)單、安全、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，適合臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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