薛永珍 劉 紅 袁淑華

嬰兒肝炎綜合征是指一組有多種病因引起的而病理及臨床表現(xiàn)又基本相似的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為黃疸、肝脾腫大及肝功能異常，實驗室檢查血清結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高，但一般以結(jié)合膽紅素升高更明顯。當其病因尚未查清之時，而統(tǒng)稱之為新生兒肝炎綜合征，又因為多發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒，故又稱為嬰兒肝炎綜合征[1]。

臨沂市人民醫(yī)院新生兒科自2005至2006年共收治嬰兒肝炎綜合征患兒44例，本文旨在通過回顧性分析44例嬰兒肝炎綜合征病情的臨床演變過程，獲得相關(guān)的臨床資料，對臨沂市人民醫(yī)院嬰兒肝炎綜合征常見病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及療效評價進行統(tǒng)計分析，并對其治療方法進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

44例嬰兒肝炎綜合征臨床病例均符合實用兒科學診斷標準[1]，其中男30例，女14例，男女比例2.1∶1；33例足月順產(chǎn)，7例足月剖宮產(chǎn)，4例為早產(chǎn)兒；發(fā)病年齡波動于28～90d（平均為53d）。

1.2 臨床表現(xiàn)

44例嬰兒肝炎綜合征病例均以黃疸持續(xù)不退或退而復現(xiàn)就診，發(fā)病過程中有15例伴有大便發(fā)白或陶土色改變，占34.1%；8例尿色發(fā)黃甚至染尿布，占18.2%；43例入院時并發(fā)不同程度的呼吸道感染癥狀，占97.7%，表現(xiàn)為口周發(fā)紺、口吐泡沫、咳嗽或嗆奶；26例合并有消化系統(tǒng)癥狀，占59.1%，表現(xiàn)為腹瀉或綠色便；5例并發(fā)顱內(nèi)出 血，占11.4%，表現(xiàn)為嗜睡或煩躁不安，2例出現(xiàn)過抽搐；3例合并有面部皮疹，占6.8%；1例合并霉菌性口腔炎；1例合并膿皰瘡。查體42例有不同程度的肝臟增大（1.5～7cm，平均2.78cm），占95.4%，12例伴有脾臟增大（平均1.58cm），占27.3%；5例合并臍疝（其中2例同時合并有鞘膜積液，1例合并腹股溝疝），占11.4%。

1.3 實驗室檢查

①血象改變：根據(jù)兒科常用臨床檢驗標準（兒童8～10×109/L，1～4個月HGB＜90g/L、4～6個月＜100g/L為貧血），44例嬰兒肝炎綜合征病例18例血象偏高，占40.9%；②大便及尿常規(guī)：26例糞便常規(guī)顯示脂肪滴球陽性（1＋～2＋），10例尿膽紅素陽性（1＋～2＋），1例尿白細胞2＋，1例尿中提示多核巨細胞（＋）；③肝功能檢測：44例均有不同程度的肝功能損害，其中直接膽紅素與總膽紅素的比值（0.449±0.139），提示嬰兒肝炎綜合征時直接膽紅素明顯升高；④病原學檢測結(jié)果：CMV-IgM（+）2例，CMV-IgG（+）9例；CMVIgG（+）、HSV Ⅰ -IgG（+）3例；TOXO-IgG（+）、Rubella-IgG（+）、CMV-IgG（+）1例；CMV-IgM（+）、HSV Ⅰ -IgM（+）、Rubella-IgG（+）1例；HSVⅠ-IgM（+）1例；乙型肝炎（+）、TOXO-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）、CMV-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）、CMV-IgG（+）、HSV Ⅰ -IgG（+）1 例；乙型肝炎（+）、TOXO-IgG（+）、Rubella-IgG（+）、CMV-IgG（+）、HSVⅠ-IgG（+）1例；乙型肝炎（+）3例；（5）腹部B超：32例行腹部B超檢查，13例提示符合肝炎聲像，表現(xiàn)為肝臟不同程度彌漫性增大，肝區(qū)光點輕度增強，5例提示合并脾臟增大，5例提示膽囊顯示不良或膽管閉鎖，1例提示膽管泥沙樣結(jié)石，1例提示膽囊縮小。

1.4 臨床治療

44例臨床病例皆給予谷胱甘肽、聯(lián)苯雙酯、肌苷、貝科能等保肝利膽；能量合劑（維生素C、維生素B6）；中藥制劑茵梔黃、丹參等；同時給予有效抗生素抗感染；并根據(jù)患兒需要給予白蛋白、球蛋白、輸血等支持治療；對于實驗室檢查支持TORCH病毒感染者及時給予更昔洛韋。其中弓形體病毒感染者主張給予乙酰螺旋霉素。本組病例治療多在1～3個療程，少數(shù)病例少于1個療程，預后較差。

1.5 統(tǒng)計學分析

對44例臨床病例治療前后各項指標采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗，以P＜0.01為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因分析

2.1.1 病原微生物感染

44例臨床病例中明確為感染者24例，占54.5%，TORCH感染21例，占47.7%，單純巨細胞病毒感染11例；8例為巨細胞病毒合并其他感染（包括合并皰疹病毒3例，合并弓形體及風疹1例，合并皰疹及風疹1例，合并乙型肝炎1例，合并乙型肝炎及皰疹1例，合并乙型肝炎、弓形體、皰疹及風疹1例）；單純的皰疹病毒1例。乙型肝炎病毒感染7例，占15.9%，且乙型肝炎感染病例孕母1例為大三陽，4例為病原攜帶者，2例孕母情況不明；其中4例為乙型肝炎合并TORCH感染，占9.1%（表1）。

表1 44例嬰兒肝炎綜合征病例病原學檢測結(jié)果

2.1.2 先天性遺傳代謝病

苯丙酮尿癥1例。

2.1.3 先天性肝膽發(fā)育異常

患兒行常規(guī)B超檢查有5例提示膽囊顯示不良，占11.4%，其中有2例經(jīng)患兒家長同意行剖腹探查確診為先天性膽管閉塞。

2.1.4 膽囊結(jié)石

1例臨床病例常規(guī)B超檢查示膽囊泥沙樣結(jié)石。

2.1.5 其他

1例患兒母親孕期曾被家犬咬傷，接種過狂犬疫苗。

2.1.6 原因不明

44例中有12例病因不明，占27.3%。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 繼發(fā)感染

43例入院時并發(fā)不同程度的呼吸道感染；26例合并有消化系統(tǒng)癥狀；1例合并霉菌性口腔炎；1例合并膿皰瘡。

2.2.2 顱內(nèi)出血

5例合并顱內(nèi)出血。

2.2.3 皮疹

3例合并有面部皮疹。

2.2.4 先天發(fā)育畸形

5例合并臍疝。

2.2.5 甲狀腺功能低下

4例甲狀腺功能檢測示甲狀腺功能減低，皆為足月兒。

2.3 療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室各項檢查恢復正常，無后遺癥出現(xiàn)；顯效：臨床癥狀、體征積分≥2/3者，水電解質(zhì)、酸堿平衡、血清酶譜恢復正常，其他指標有明顯改善；有效：臨床癥狀、體征積分減少1/3～2/3者，實驗室檢查各項指標有一定改善；無效：臨床癥狀、體征積分減少＜1/3者，實驗室檢查無改善，有后遺癥出現(xiàn)[2]。44例臨床病例治療結(jié)果顯示臨床治愈6例，占13.6%；顯效15例，占34.1%；有效17例，占38.6%；無效6例（其中3例僅住院3天自動出院），占13.6%，見表2。

表2 44例臨床病例療效統(tǒng)計

綜上可見，44例嬰兒肝炎綜合征病例給予保肝利膽、利濕退黃、能量支持及針對性祛除病因治療1～3療程后，顯效率達47.7%，有效率達86.4%；各項參考指標治療前后有顯著差異（P＜0.001）。

3 討 論

嬰兒肝炎綜合征目前仍是兒科常見病，嚴重影響嬰兒的生存質(zhì)量，也是威脅嬰兒生命的重要疾病之一。對于其病因及治療的研究一直是較為熱門重點，目前多數(shù)臨床資料顯示感染、先天性代謝缺陷及先天性肝膽發(fā)育異常是本病的常見病因。感染以病毒感染為主，部分患兒嚴重細菌感染致敗血癥時也可出現(xiàn)黃疸、肝脾腫大及肝功能損害[3]。本組臨床病例顯示，嬰兒肝炎綜合征病因以病毒感染為主，TORCH感染是重要致病因素，本組病例占47.7%，其中又以巨細胞病毒感染最多見，本組有19例有CMV感染證據(jù)。其次，單純皰疹病毒感染也占有較大比例，本組有7例與其相關(guān)，是TORCH中的第二大致病因子，從而提示人們予以警惕。乙型肝炎病毒感染仍在嬰兒肝炎綜合征病因中占重要地位，本組7例乙型肝炎相關(guān)性病例，占15.9%。其他諸如先天性代謝異常及肝膽發(fā)育畸形也隨著診斷技術(shù)的發(fā)展而越來越多被發(fā)現(xiàn)。此外，尚有12例病因不明，占27.3%，提示嬰兒肝炎綜合征病因的復雜性及目前檢查方法的局限性。

嬰兒肝炎綜合征患兒臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)以黃疸不退或退而復現(xiàn)就診，本組44例病例皆以黃疸就診。患兒由于存在肝功能損害、膽汁分泌障礙，致使免疫系統(tǒng)功能受損，入院時多合并不同程度的細菌感染，常表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的感染癥狀。其他還包括皮疹、口腔炎、膿皰瘡，臨床病例較少。充分體現(xiàn)嬰兒肝炎綜合征是一多系統(tǒng)損害的癥候群。有15例發(fā)病過程中大便出現(xiàn)過發(fā)白或呈陶土色，感染相關(guān)性嬰兒肝炎綜合征[4,5]。有5例出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀，嚴重者并發(fā)抽搐。此外，有4例合并甲狀腺功能減低，患兒皆為足月生產(chǎn)，就診時日齡已1～2個月，考慮與嬰兒肝炎綜合征相關(guān)。

TORCH感染一方面導致患兒免疫功能受損，另一方面可并發(fā)多種先天發(fā)育不良，是目前世界上公認對胎兒有致畸作用的一組微生物。TORCH感染可累及多臟器功能，臨床表現(xiàn)多樣。而對于嬰兒肝炎綜合征的治療，本組病例遵循常規(guī)治療＋病因治療的綜合治療原則：保肝利膽、利濕退黃、能量支持、祛除病因。鑒于患兒多合并不同程度的病原菌感染跡象，入院后針對病情給予有效抗生素；本組44例病例均予以谷胱甘肽、聯(lián)苯雙酯保肝利膽；維生素C、維生素B6能量合劑、貝科能；輔以中藥制劑茵梔黃利濕退黃、丹參活血化瘀，并根據(jù)肝功能檢測結(jié)果，適當給予白蛋白、丙種球蛋白等；貧血嚴重的患兒適當予以輸血治療。對于明確有CMV感染的病例，主張及時應用麗科偉（更昔洛韋）治療，弓形體感染病例遵循嬰幼兒用藥原則，給予乙酰螺旋霉素[6]。臨床資料分析證實給予上述治療后，多數(shù)病例病情可得到有效改善（P＜0.001），疾病發(fā)展得以控制。對于先天性肝膽疾病或感染所致嚴重病變的患兒，諸如膽管閉鎖、膽總管囊腫，目前主張手術(shù)治療，可獲得較為有效的膽汁引流，同時輔以常規(guī)抗感染、退黃治療，但對于手術(shù)治療的遠期療效有待進一步評估，早手術(shù)、減少術(shù)后膽管炎的發(fā)生概率是改善預后的關(guān)鍵。

綜上所述，本組病例臨床資料分析結(jié)果與目前多數(shù)研究一致。嬰兒肝炎綜合征作為一病因復雜的臨床綜合征，致使臨床癥狀較重，進而并發(fā)多系統(tǒng)病變，加之療程不足，嚴重影響院內(nèi)治療效果，因此加強該病相關(guān)知識的宣傳，做到產(chǎn)前預防、早發(fā)現(xiàn)、早就診，爭取患兒家長的合作治療意義重大。

參考資料

[1]諸福棠,吳瑞萍,胡亞美.實用兒科學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:462.

[2]日本Kgoto地方醫(yī)院第三內(nèi)科學系.甘草酸苷對肝細胞糖皮質(zhì)激素信號通道的影響[J].消化系統(tǒng)疾病和科學,2002,47(8):1775-1781.

[3]景俊生,秦愛民.更昔洛韋治療巨細胞病毒性肝炎12例觀察[J].山東醫(yī)藥,2004,44(20):70.

[4]陳淑云,徐桂林.嬰兒肝炎綜合征中人巨細胞病毒感染[J].中華傳染病雜志,1995,13(1):49-50.

[5]王瑋,鄭珊.新生兒巨細胞病毒感染與膽道閉鎖肝臟纖維化的相關(guān)研究[J].中華小兒外科雜志,2005,26(9):464.

[6]文玲莉.嬰兒巨細胞病毒感染的血液系統(tǒng)損害[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(9):702-703.