王曉云

1 資料與方法

根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測中心要求，隨機(jī)抽取2008年3月10日至3月16日、6月9日至6月15日、9月8日至9月14日、12月8日至12月14日手術(shù)病歷各15份（死亡病例除外），共計(jì)60份。按照統(tǒng)一制定的表格逐項(xiàng)填寫患者的基本情況、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)情況、藥品使用情況等，然后根據(jù)要求，對每份病歷進(jìn)行用藥合理性品評價(jià)，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

60例中男性患者32例，女性患者28例，平均年齡52.8歲，平均住院14.1d。其中Ⅰ類切口手術(shù)33例，Ⅱ類切口手術(shù)18例，Ⅲ類切口9例。

2.2 手術(shù)患者抗菌藥物使用率

60例患者中，17例為治療性使用抗菌藥物，43例為圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（使用率為100%）。其中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用率分別均為100%。

2.3 各種類、各品種抗菌藥物使用排序，見表1和表2。

表1 所用抗菌藥物類別排序前5位

表2 不同類別切口手術(shù)所用抗菌藥物排序前3位

2.4 手術(shù)患者預(yù)防用藥天數(shù)

每例平均用藥總天數(shù)Ⅰ類切口10.2d、Ⅱ類切口12.7d、Ⅲ類切口6.5d。

2.5 用藥時(shí)機(jī)

手術(shù)患者在手術(shù)前2h內(nèi)用藥占2%，37%患者術(shù)前不用藥術(shù)后用藥，術(shù)前＞2h用藥的占61%。

2.6 其他不合理用藥情況

無適應(yīng)證用藥5例（占7%）。其他不合理用藥情況，如抗菌藥物用法用量不合理（如β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥1次/d，頭孢呋辛4.5g/次，頭孢哌酮/舒巴坦3g/次）、聯(lián)合用藥中無聯(lián)合用藥指征（無厭氧菌感染聯(lián)合應(yīng)用替硝唑）、藥物配伍不合理（包括藥物拮抗和藥物重復(fù)使用）、手術(shù)前后不合理更換藥物。

3 討 論

本次調(diào)查的病例數(shù)較少，但結(jié)果有一定的代表性。丹東市中心醫(yī)院在圍手術(shù)期抗菌藥物使用方面，不合理、不規(guī)范的現(xiàn)象比較突出。

3.1 抗菌藥物使用率過高

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長、范圍大、有異物植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳?。預(yù)防用藥主要適用于清潔-污染（Ⅰ類切口）及污染手術(shù)（Ⅲ類切口），有助于降低切口感染率的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)明確，抗菌藥物的應(yīng)用只是預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施之一，實(shí)際上完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理都遠(yuǎn)較抗菌藥物的應(yīng)用重要。外科醫(yī)師應(yīng)避免過度依賴抗菌藥物而忽視其他相關(guān)措施的傾向。

3.2 抗菌藥物選擇不合理

表1顯示，抗菌藥物使用主要集中在喹諾酮類、二代頭孢、硝基咪唑類，如左氧氟沙星、頭孢孟多、頭孢替安、替硝唑等。另外，藥品的選擇過于集中在幾個(gè)高價(jià)格品種，使得藥品費(fèi)用過高，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

3.3 聯(lián)合用藥不規(guī)范

聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，圍手術(shù)期預(yù)防用藥，大多不需聯(lián)合用藥。替硝唑在Ⅲ類切口手術(shù)用藥中名列榜首，主要是選擇其與二、三代頭孢菌素或與喹諾酮類聯(lián)合用于預(yù)防Ⅱ類、Ⅲ類切口手術(shù)感染。硝基咪唑類有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌污染，可選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，其他手術(shù)部位一般不必聯(lián)合使用硝基咪唑類預(yù)防感染。

3.4 用藥時(shí)機(jī)不規(guī)范

為達(dá)最佳效果，預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前2h內(nèi)給藥，最好是在0.5～1h給藥。丹東市中心醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，僅2%的手術(shù)病例能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給藥，37%的病例術(shù)前不用藥術(shù)后用藥，61%的手術(shù)病例都未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給藥，沒有真正發(fā)揮預(yù)防用藥的作用。

3.5 用藥時(shí)間過長

手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短療程使用，對一般的擇期手術(shù)，預(yù)防用藥24h即已足夠，個(gè)別情況可延長至48h。丹東市中心醫(yī)院圍手術(shù)期患者每例平均用藥總天數(shù)9.8d。實(shí)際上手術(shù)前用藥1～2d是完全沒有必要的，擇期手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天甚至到拆線也并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。

3.6 用法用量不規(guī)范

如β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴型藥物。給藥1次/d，就不可能達(dá)到預(yù)防效果。有的病例單次用藥嚴(yán)重超量，如頭孢呋辛4.5g每日一次靜脈滴注。有的病例術(shù)前使用一種抗生素，術(shù)后在沒有臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)的情況下立即更換為另一種抗生素，反映出用藥的隨意性。

《指導(dǎo)原則》的頒布實(shí)施，對規(guī)范臨床合理應(yīng)用抗菌藥物起到了積極的作用，丹東市中心醫(yī)院在貫徹落實(shí)《指導(dǎo)原則》方面還有諸多不足，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育和監(jiān)管檢查，建立合理用藥的長效機(jī)制，保證《指導(dǎo)原則》在臨床真正落實(shí)。