薄立魁

1 病例資料

1例既往有2年糖尿病史的35歲男性患者，因患結(jié)腸炎，伴有感染性休克及全血細胞減少癥，于2007年轉(zhuǎn)到鐵嶺市中心醫(yī)院。入院8d前，出現(xiàn)發(fā)熱及右下（RLQ）腹痛癥狀，無惡心、嘔吐或者腹瀉。癥狀出現(xiàn)3d后，患者初次就診。當時，檢查全細胞減少，嗜中性粒細胞絕對值為250/mL；腹部CT掃描結(jié)果顯示在盲腸及上部結(jié)腸部位出現(xiàn)了明顯的黏膜下層水腫。給予廣泛的抗生素治療數(shù)天，腹痛及全細胞減少無改善，遂轉(zhuǎn)入鐵嶺市中心院。

入院時，患者低熱（37.8℃）；查體示腹脹伴右下腹輕壓痛。檢查示：白細胞總數(shù)5.0×109/L（嗜中性粒細胞絕對值300/mL，嗜中性球-核分葉型3%，嗜中性球-核帶狀型3%，胚細胞15%，非典型淋巴細胞74%，血紅蛋白11.5g/dL；血小板44×109/L；C-反應蛋白156.7 mg/L；經(jīng)過骨髓檢查后確診斷為急性非淋巴細胞白血病M5b。針對中性白細胞缺乏的小腸結(jié)腸炎，給患者服用頭孢吡肟、甲硝唑抗炎及靜脈支持治療。同時患者接受標準DA[甲氧基柔紅霉素12mg/(m2?d)，第1～3天；阿糖胞苷100mg/(m2?d)，第1～7天化療方案誘導緩解。

但是，盡管化療后白細胞數(shù)值從最低點開始恢復，但是發(fā)熱、腹脹及右下腹壓痛癥狀仍未減退。在此期間未出現(xiàn)腹瀉或者便血現(xiàn)象。血培養(yǎng)、驗尿及糞便培養(yǎng)未見異常。血清檢測為抗-HIV陰性。復查腹部CT掃描，結(jié)果顯示盲腸壁增厚，并伴有結(jié)腸周圍發(fā)炎現(xiàn)象。在充分保守治療，患者仍有腸梗阻與盲腸炎的情況下，患者接受了右部分結(jié)腸切除術。術后盲腸組織活檢結(jié)果表明：①盲腸黏膜壁出現(xiàn)潰瘍及壞死殘片；②可見帶有嗜酸性核內(nèi)容物的大細胞（圖1），經(jīng)巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）單克隆抗體檢測后證實為CMV陽性。因此CMV感染的盲腸炎被確診。但是經(jīng)過熒光免疫檢驗法檢驗，血中CMV-pp65 抗原驗結(jié)果呈陰性。給予更昔洛韋治療3周，手術后未出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛癥狀，改為口服藥物，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2 討 論

中性白細胞減少性結(jié)腸炎或者盲腸炎為在中性白細胞缺乏患者常見疾病，典型表現(xiàn)為發(fā)熱及腹痛。本病初次在1例接受誘導化療的急性白血病的兒童后被報道，此后在患有各種血液系統(tǒng)或?qū)嶓w性惡性腫瘤，獲得性免疫缺陷綜合病癥及接受骨髓移植的成年及兒童患者中皆有發(fā)現(xiàn)[1,2]。最初認為，中性白細胞減少性結(jié)腸炎或者盲腸炎的發(fā)生與各種化療相關損傷有關。如細胞毒性藥物造成黏膜損傷，中性白細胞缺乏及骨髓移植后的宿主抗移植物反應造成的腸黏膜損害[3]。然而，在本患者身上，中性白細胞減少性盲腸炎發(fā)生在化學治療前，為急性白血病的初期癥狀。

在接受誘導及連續(xù)的鞏固化療前，患者發(fā)生中性白細胞減少性結(jié)腸炎曾有報道，但并不常見。這種現(xiàn)象意味著化學治療可為本病發(fā)生的重要易感因素，而不是必要條件[4]。

胃腸道CMV感染常見于患有獲得性免疫缺陷綜合征，炎性腸病或者因接受移植而進行免疫抑制劑治療的病患。也可見于淋巴瘤及小細胞肺癌進行化學治療后的口才[5,6]，罕見于沒有上述基礎疾病的患者。僅有1例報道，即1例骨髓增生異常綜合征患者在接受了氟達拉濱、阿糖胞苷及米托蒽醌了聯(lián)合化療后發(fā)生了局部CMV感染性大腸炎[7]。作者其發(fā)生可能與氟達拉濱化療造成的CD4+淋巴細胞減少相關。本例患者除患有糖尿病可能與中性白細胞減少性腸炎發(fā)生有關外，無其他相關病史（圖2）。

圖1 盲腸組織呈現(xiàn)若干個膨脹細胞及嗜曙紅細胞內(nèi)容物，是細胞巨化病毒的典型載體（箭頭）。蘇木精及曙紅，擴大倍率×400

圖2 組織病理學說顯示CMV Ag 的原子免疫染色的陽性細胞（箭頭）

對于該患者而言，CMV感染是否作為結(jié)腸炎病因仍然存在爭議，但是通過本例病理活檢證實的CMV感染的小腸炎患者，我們認為CMV相關的中性粒細胞減少性結(jié)腸炎可為白血病的初期癥狀。

CMV腸炎常常表現(xiàn)為稀水樣或血樣便，伴痙攣性腹痛及發(fā)熱癥狀。本例患者，除腹痛外及發(fā)熱外，無CMV腸炎的稀水樣或血樣便。CMV腸炎的診斷可由內(nèi)窺鏡檢查，免疫組織化學檢查，CMV單克隆抗檢測，及CMV DNA檢測證實[8]。

結(jié)論，根據(jù)我們的病例中性粒細胞減少性結(jié)腸炎可以發(fā)生在急性白血病患者化學治療之前。CMV相關的中性粒細胞減少性結(jié)腸炎是對于盲腸炎患者，尤其為拒絕支持治療或接受廣譜抗生素治療患者的重要的鑒別診斷。

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