尹光忍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療有癥狀的膽結(jié)石的金標準，但是其膽道損傷發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。大多數(shù)的報道已表明膽囊切除術(shù)膽道損傷從最初開腹的0.1%～0.2%上升到現(xiàn)在腹腔鏡下的0.4%～0.7%[1,2]。而膽囊切除術(shù)伴隨的膽道損傷對患者術(shù)后的發(fā)病率和病死率有著極大的影響，并且減少其長期生存率和生活質(zhì)量。當然膽道損傷也可以發(fā)生在其他的手術(shù)操作中，如何處理需對損傷的及時的認識，了解損傷的范圍、患者的全身狀況及有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師，及時的發(fā)現(xiàn)和修復(fù)對預(yù)后有極大的聯(lián)系。膽道損傷外科修復(fù)的目的是恢復(fù)其永久的膽汁排出管道和防止短期和長期的并發(fā)癥，如膽汁瘺、腹腔膿腫、膽道狹窄、復(fù)發(fā)性膽管炎及膽汁性肝硬化。對這類患者術(shù)后的管理、術(shù)中的操作及損傷的類型和部位對其預(yù)后是有區(qū)別的，對于這些損傷的原因及分類對其治療和預(yù)后的評估是有很大的幫助。

1 膽道損傷的原因

1.1 解剖因素

①肝外膽管解剖學變異如副肝管的出現(xiàn)，其出現(xiàn)率為10%～20%[3]，匯入形式有副肝管匯入肝總管、右肝管、膽囊管、膽囊頸部、膽總管及膽囊管匯入副肝管等形式，副肝管開口越接近膽囊管越易損傷，甚至有開口于膽囊者。②膽囊動脈走行異常。③膽囊管，可有長度、匯入肝外膽管部位及匯入形式等多種變異，有與肝總管低位或高位匯合，有與肝總管粘連在一起的，有膽囊管缺如或很短的，有膽囊管從前面螺旋狀連接肝總管左側(cè)，還有膽囊管從后面螺旋狀連接肝總管左側(cè)等不同形式的變異[3]。④Calot三角區(qū)脂肪堆積，過度肥胖。

1.2 病理因素

①三個月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，且膽囊壁厚＞5mm。②急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液或Mirizzi綜合征。③慢性膽囊炎：膽囊萎縮 、纖維化、縮小，并與膽（肝）總管致密粘連。④硬化萎縮性膽囊炎或既往手術(shù)所引起的粘連等。以上均可造成Calot三角粘連嚴重，解剖不清，“三管一壺腹”顯示不明顯，分離困難又未及時中轉(zhuǎn)，極易造成膽道損傷。

1.3 技術(shù)因素

①術(shù)中未充分顯露“三管”關(guān)系，即草率行“膽囊管”結(jié)扎。②過度牽拉膽總管后結(jié)扎。③出血時盲目的進行鉗夾、縫扎誤傷膽總管或肝總管。④手術(shù)醫(yī)師對腹腔鏡下膽囊切除技術(shù)不熟練而且過分自信，不能及時請有經(jīng)驗的醫(yī)師進行指導(dǎo)，甚至懷疑膽管損傷時，仍存僥幸心理，不去及時深究加以彌補，輕率從事。

2 膽道損傷的分類

在很早以前外科醫(yī)師就認識到低位肝外膽管損傷較更高位的損傷更容易修復(fù)。普遍認為損傷或狹窄的位置越高，修復(fù)越困難及再發(fā)率越高。Bismuth分類來源于開腹手術(shù)，基于狹窄離肝管分叉遠近分類，該分類傾向于幫助外科醫(yī)師選擇合適的修復(fù)技術(shù)（表1）[4]。據(jù)文獻報道這個分類與外科手術(shù)修復(fù)方式選擇對患者預(yù)后有很好的相關(guān)性[5]。該類型一的修復(fù)不需要切開左肝管和降低肝門板；類型二狹窄需要打開左肝管才能達到滿意的吻合，降低肝門板不是一定必要的，只是為了暴露的方便；類型三損傷肝門部膽管匯合處是完整的，這種情況需要降低肝門板，吻合左側(cè)肝管。如果吻合口夠?qū)捑筒槐卦俅蜷_右側(cè)肝管；類型四損傷膽管連續(xù)性被中斷，需要重建2個或更多的吻合；類型五是副肝管的狹窄。

表1 Bismuth分類

McMahon等[6]認為將損傷的類型可分成膽管撕裂傷和膽管橫斷及膽管（表2）。據(jù)Bismuth的分類方法可依狹窄的水平進一步的分級。然而，Bismuth分類不可能包括整個一系列的膽道損傷。腹腔鏡膽道損傷的分類比開放手術(shù)分類更加嚴格[7,8]。通常腹腔鏡下膽道損傷有這幾種情況，典型的損傷是把膽總管誤認為膽囊管，切除了部分或全部膽總管及損傷肝右動脈。還有種類型是太靠近膽總管使用夾子結(jié)扎膽囊管導(dǎo)致術(shù)后的膽道狹窄和膽漏；另外一種是牽拉性損傷，膽囊管被正確辨認和抓持，因為過度牽拉導(dǎo)致膽總管成為了膽囊管的一部分夾子結(jié)扎，術(shù)后導(dǎo)致膽道狹窄、膽漏等。所以LC有更高發(fā)生膽漏的風險。

表2 McMahon分類

Strasberg等[9]在Bismuth分類的基礎(chǔ)之上制定了更加廣泛的分類法包括了各種各樣LC肝外膽管損傷的類型（表3）。Strasberg將其分成A到E五類，其中E類據(jù)Bismuth分類法進一步細分成E1～E5。為了進一步完善Bismuth分類，Bergman，Neuhaus，Csendes，Stewart等人制定了自己的分類方法試圖覆蓋整個可能損傷類型。大量的臨床觀察表明大部分膽管損傷伴隨著動脈破裂或中斷的患者的預(yù)后比僅僅只有膽管損傷的嚴重。這之前的分類方法中從沒有把血管的損失與分類聯(lián)系起來。肝右動脈位于肝總管橫斷面的后方易受損傷。Stewart等基于損傷的機制提出了一套分類方法。他們提到伴隨有肝右動脈的膽道損傷與病死率有相關(guān)性，這種情況常常發(fā)生在Ⅲ和Ⅳ損傷，很少發(fā)生在Ⅰ和Ⅱ損傷。在Stewart等人的理論中也談到肝右動脈的損傷不會增加患者的病死率和改變膽管修復(fù)的成功率。然而在基層的外科醫(yī)師行膽管修復(fù)時，肝右動脈的損傷常常伴隨術(shù)后的膿腫、出血、膽道出血、肝臟局部的缺血甚至肝臟部分切除等并發(fā)癥而通過專業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處理未見并發(fā)癥的增加。

表3 Strasberg分類

綜上所述，為了定義膽道損傷的類型便于損傷后據(jù)損傷類型對手術(shù)的處理和預(yù)后的判斷，人們制定了很多種分類法，但是沒有一種分類法能包括所有的膽道損傷尤其是腹腔鏡下的膽道損傷的類型。目前Bismuth's 分類和Strasberg's分類被廣泛采用。我們所期待的是出現(xiàn)一種包括以下優(yōu)點的分類法：①據(jù)損傷的機制不同分類。②損傷的類型、程度、范圍、位置、原因等分類，并制定出各類型相應(yīng)的預(yù)防措施，給予相應(yīng)的治療方案、強度、措施等以便于指導(dǎo)臨床醫(yī)師，規(guī)范膽道損傷的處理。

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