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        急診腸梗阻330例應(yīng)用影像與臨床診療體會(huì)

        2010-07-30 09:47:50
        中國(guó)醫(yī)藥指南 2010年14期
        關(guān)鍵詞:平片線片腸梗阻

        林 源

        腸梗阻是外科常見急腹癥,其病因復(fù)雜、病情多變。在急診情況下明確診斷及決定治療方案有一定困難。如何更好地提高病因診斷,及時(shí)確診,掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)是提高治療效果的關(guān)鍵。筆者就330例急診處理腸梗阻患者進(jìn)行回顧性分析,以探討急性腸梗阻的診治經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 對(duì)象

        選取2007至2009年齊齊哈爾北鋼醫(yī)院收治的330例確診為腸梗阻的急診患者,男183例,女117例,中位數(shù)年齡為48.6歲(0.5~84.0歲)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        根據(jù)患者病史,臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查等作出腸梗阻診斷。病因診斷:已手術(shù)者根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)確立病因;保守治療者根據(jù)既往病史(如手術(shù)史、腹腔炎性疾病史等)、本次臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)輔助檢查(腹部立、臥位X線片,B型超聲,CT、鋇劑灌腸造影,纖維結(jié)腸鏡)等確立病因;不能確立病因者列為原因不明。

        1.3 治療方法

        非手術(shù)治療141例(42.73%),常規(guī)進(jìn)行禁食,胃腸減壓,適當(dāng)應(yīng)用抗生素,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),灌腸等;手術(shù)治療189例(57.27%),根據(jù)不同病因和情況采取相應(yīng)的手術(shù)方法。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 病因

        病因明確的314例,占總數(shù)的95.15%,其中粘連性梗阻134例,腫瘤性119例,蛔蟲性梗阻1例,腸扭轉(zhuǎn)8例,腸套疊13例,糞石梗阻15例,疝(內(nèi)外疝)12例,鋇劑梗阻1例,回盲部憩室4例,腸系膜血管栓塞7例。病因未明保守治療緩解16例(4.85%)。

        2.2 診斷

        本組330例,非手術(shù)治療癥狀緩解141例,在134例次粘連性腸梗阻中,55例行手術(shù)治療,手術(shù)組中術(shù)前明確病因的僅100例。所有患者均行X線片檢查,部分行超聲和CT檢查。

        本組119例為原發(fā)性腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的腸梗阻;其中腫瘤性梗阻原因CT診斷的正確率達(dá)95.80%(114/119),與以上各組相比較,P<0.005,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

        表1 結(jié)合臨床X線片、超聲和CT對(duì)疾病診斷正確的例樓及比例(例%)

        表2 X線片、超聲、CT檢查對(duì)絞窄性腸梗阻診斷正確的例數(shù)及比例

        3 討 論

        腸梗阻是一種常見的外科急腹癥,病因復(fù)雜,病情變化快,當(dāng)并發(fā)絞窄時(shí)病死率達(dá)4.5%~12.7%,故需要早期做出診斷處理。腸梗阻患者大部急癥入院,因此在急癥情況下做出正確的病情及病因判斷,對(duì)于腸梗阻患者合理及時(shí)有效的治療有重要的意義。

        腹部X線片檢查在臨床中有重要意義,可明確有無梗阻及大致部位,但急診醫(yī)師要密切結(jié)合臨床,避免單純根據(jù)影像學(xué)征象(如腸管積氣積液、液平面的表現(xiàn))作出診斷,造成誤診。由于腸梗阻的病因復(fù)雜,只通過臨床表現(xiàn)很難做出明確診斷,必要的輔助檢查尤為重要,臨床上常用的檢查方法有X線平片、超聲、CT、MR等。單純X線片用于確定是否有早期剖腹探察的指征,明確梗阻病因部位及有無絞窄,有一定缺陷。本組資料顯示,在有無腸梗阻及其部位的診斷上,X線平片的正確率比CT檢查低,比B超高,但X線平片檢查簡(jiǎn)單快速,且費(fèi)用較少,仍為臨床疑似腸梗阻患者的首選檢查方法。在腸梗阻的病因診斷上,由于腸梗阻的病因復(fù)雜,X線平片的密度和空間分辨率較差,對(duì)病因和病變腸管的血供情況無法判斷。CT檢查在對(duì)腸梗阻的判斷、病因診斷、梗阻的程度和部位以及有無絞窄等方面日益顯示出較腹部X線片及B超的優(yōu)勢(shì),因此有助于炎癥和腫瘤的診斷和鑒別。本組CT對(duì)腸梗阻病因診斷的正確率為84.08%,高于Maglinte等的報(bào)道,可能與齊齊哈爾北鋼醫(yī)院高速螺旋CT使用有關(guān)。CT被認(rèn)為是當(dāng)前診斷腸梗阻最有價(jià)值的方法。隨著CT的普及應(yīng)用及費(fèi)用降低,有必要在結(jié)合臨床的前提下加強(qiáng)CT在腸梗阻患者中的使用[1-3]。

        在我國(guó),疝引起的腸梗阻明顯減少,惡性腫瘤和粘連已成為腸梗阻的主要原因。本組資料中粘連和腫瘤是腸梗阻的主要病因;老年人糞石梗阻病例增至第三位,提示伴隨城市人口老齡化,老年人尤其是在活動(dòng)較少或長(zhǎng)期臥床情況下,應(yīng)重視排便功能的維護(hù),飲食的調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)耐ū闼幬锸怯幸娴?。中心性醫(yī)院由于腹部手術(shù)多,大量術(shù)后患者發(fā)病時(shí)回醫(yī)院復(fù)診,粘連性腸梗阻數(shù)量逐年呈上升趨勢(shì),急診醫(yī)師在急診處理中易單純根據(jù)病史和臨床及X線片檢查草率做出粘連性腸梗阻的病因診斷,而忽略了進(jìn)一步的病因篩選。本組有7例診斷為粘連腸梗阻患者行保守治療,后保守治療無效(包括有兩例保守治療緩解后反復(fù)復(fù)發(fā)梗阻患者),最后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組資料提示手術(shù)組中術(shù)前明確病因的僅100例,仍有大量病例術(shù)前無法明確診斷,需通過手術(shù)才能確診。故筆者認(rèn)為有必要對(duì)無手術(shù)史或腫瘤手術(shù)后患者進(jìn)行CT檢查,幫助提高病因診斷,減少盲目手術(shù)探查損傷,從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)病率[4-6]。

        雖然CT等檢查在絞窄性腸梗阻診斷及病因診斷上有一定價(jià)值,但絞窄性腸梗阻病情發(fā)展迅速,易導(dǎo)致腸壞死甚至休克死亡等并發(fā)癥,一旦確定腸梗阻有絞窄的情況,及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為急診情況下X線片診斷腸梗阻合并以下幾條:①肛門排出血便或果醬樣大便;②出現(xiàn)明顯腹膜炎征象,如壓痛、反跳痛、肌緊張;③全身中毒癥狀明顯,如高熱、意識(shí)模糊、脈速等;④腹穿抽出血性或炎性腹水;⑤休克出現(xiàn)時(shí)間早,癥狀重或積極抗休克治療無效,或X線檢查出現(xiàn)如假腫瘤征,長(zhǎng)液平和孤立蜷曲狀腸袢等絞窄性腸梗阻的征象。以上是絞窄性腸梗阻的診斷的絕對(duì)條件。因此結(jié)合臨床尤其是腹部體征一旦做出早期絞窄性腸梗阻的診斷,積極的手術(shù)治療比一味尋求病因診斷更有意義。觀察時(shí)間過長(zhǎng),沒有及時(shí)抓住手術(shù)時(shí)機(jī),病理生理狀態(tài)嚴(yán)重紊亂,將導(dǎo)致預(yù)后不良。

        [1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:879.

        [2]董曉松,于繼剛,張紅.急性胃腸炎誤診腸梗阻189例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(8):1483.

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