張建華

缺血性心肌病為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中伴隨著內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活及心室重塑。隨著對(duì)他汀類(lèi)藥物的深入研究，發(fā)現(xiàn)其有許多非降脂作用。本文旨在觀察瑞舒伐他汀在缺血性心肌病患者治療中對(duì)心室重塑的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例選擇與分組

選擇漯河市中心醫(yī)院2008年1月至2009年1月的住院患者，臨床均診斷為缺血性心肌病，平均年齡（64.2±5.2）歲，入選92例，其中男性66例，女性26例，隨機(jī)分為對(duì)照組45例（男33例，女12例），其中陳舊性心肌梗死17例，穩(wěn)定型心絞痛28例，高血壓病26例，糖尿病24例，吸煙25例，血脂異常29例。治療組47例（男36例，女11例），其中陳舊性心肌梗死15例，穩(wěn)定型心絞痛27例，高血壓病25例，糖尿病22例，吸煙23例，血脂異常28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ，病程≥6個(gè)月，左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.40。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心力衰竭，應(yīng)用肝素、華發(fā)令、其他降脂藥及抗氧化劑治療，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及Ⅱ～Ⅲ°傳導(dǎo)阻滯、支氣管阻塞疾病及低血壓、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死、腎病、惡性腫瘤的患者不在本研究范圍。兩組間一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 給藥方法

對(duì)照組給以利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、地高辛、硝酸酯類(lèi)藥物、阿司匹林、倍他樂(lè)克及抗心律失常藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上加瑞舒伐他汀，20mg/d，每晚口服，用藥后密切觀察電解質(zhì)、肝功能及有無(wú)肌痛出現(xiàn)。對(duì)開(kāi)始治療時(shí)及治療2年后的超聲心動(dòng)圖（HP500二維超聲心動(dòng)儀）變化、6min步行距離、NYHA心功能分級(jí)評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后NYHA心功能分級(jí)變化及6min步行距離的比較，見(jiàn)表1。

表1 治療前后NYHA心功能分級(jí)變化及6min步行距離的比較（m）

2.2 治療前后超聲心動(dòng)圖變化的比較，見(jiàn)表2。

表2 治療前后超聲心動(dòng)圖變化的比較（mm）

3 討 論

20世紀(jì)90年代中期以后，大量的研究資料顯示，心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是指一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制所導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。其組織變化是：心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、胚胎基因和蛋白再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化[1]。臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變。造成心肌重塑的原因是，在各種初始的心肌損傷之后，觸發(fā)自主神經(jīng)和某些激素及生物活性因子的活動(dòng)異常，從而使各種不同的繼發(fā)性介導(dǎo)因素直接或間接作用于心肌所致[2]。心力衰竭時(shí)比較活躍的細(xì)胞因子是炎癥性細(xì)胞因子。如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6在血液循環(huán)中水平升高，由于在心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞中均有炎癥細(xì)胞因子的受體，因此可直接作用于心肌細(xì)胞參與心肌重塑的病理過(guò)程，還可觸發(fā)和加劇心肌細(xì)胞的凋亡過(guò)程，促使工作的心肌細(xì)胞萎縮退化，這是心源性惡液質(zhì)產(chǎn)生的重要機(jī)制[3]。心力衰竭時(shí)氧化應(yīng)激活動(dòng)增加及抗氧化系統(tǒng)的缺陷可引起心肌細(xì)胞凋亡、生長(zhǎng)和蛋白質(zhì)合成增加、胚胎基因再表達(dá)，刺激成纖維細(xì)胞增生。

晚近隨著對(duì)3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A還原酶抑制劑研究的深入，特別是其能改善血管內(nèi)皮功能的認(rèn)識(shí)，他汀類(lèi)藥物通過(guò)降低血清LDL-C的途徑及阻止p21rac異戊二烯化的途徑，抑制NADPH膜氧化酶的激活，降低內(nèi)皮細(xì)胞O2-的生成[4]；通過(guò)抑制NADPH膜氧化酶亞單位Nox1 mRNA及p22phoxmRNA的表達(dá)，阻止NADPH膜氧化酶的裝配生成；還可通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體mRNA的表達(dá)，使血管緊張素Ⅱ激活NADPH膜氧化酶的O2-的生成減少，減少氧自由基的生成，從而具有抗氧化作用。還有研究表明，他汀類(lèi)藥物在心肌病變時(shí)可以對(duì)抗腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素6等炎性細(xì)胞因子的損害作用[5]。他汀類(lèi)藥物的這些非降脂作用為心血管疾病的治療帶來(lái)了廣闊的應(yīng)用前景。

近些年來(lái)，超聲心動(dòng)圖已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)左室收縮功能與舒張功能及心臟的形態(tài)學(xué)改變，一些主要反映心功能狀態(tài)的參數(shù)，不僅具有定性作用，而且也具有定量作用，從而為判斷心功能狀態(tài)、評(píng)價(jià)藥物療效和評(píng)估預(yù)后提供較為客觀的可靠指標(biāo)。而6min步行試驗(yàn)方法安全、簡(jiǎn)便易行，不但能評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)耐力，而且能預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，因此本文采用超聲心動(dòng)圖及6min步行試驗(yàn)結(jié)合心功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀對(duì)缺血性心肌病患者慢性心力衰竭心室重塑的影響。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀治療后，心功能分級(jí)治療組優(yōu)于對(duì)照組，6min步行試驗(yàn)也優(yōu)于對(duì)照組，射血分?jǐn)?shù)（EF）也有明顯的差別，表明常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀可以更好的改善患者的預(yù)后，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生存質(zhì)量，這一作用可能是通過(guò)其抗氧化、改善內(nèi)皮功能失調(diào)、抗炎癥、穩(wěn)定斑塊綜合作用的結(jié)果。超聲心動(dòng)圖檢查也發(fā)現(xiàn)不但對(duì)照組、治療組在瑞舒伐他汀治療前后相比差異有顯著性，而且LVDD、LVSD、RVD在治療后對(duì)照組與治療組相比差異也有顯著性，表明瑞舒伐他汀治療可以更好地改善心室重塑的過(guò)程，延緩心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，在臨床中值得進(jìn)一步探討其價(jià)值。

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