徐芳琴，陳曉莉，趙越平，文愛東(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安市 710000)

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù)，也是患者進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄[1]。對處方進(jìn)行分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段[2]。為了解我院門診患者基本用藥情況，使患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地用藥，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，現(xiàn)對我院2008年門診處方抽查分析如下。

1 資料與方法

隨機抽取我院2008年每個月某日的門診處方，共14 563張(不包括麻醉藥品和第一、第二類精神藥品處方)。處方覆蓋了門診各科，涉及初、中、高級醫(yī)師，具有代表性。按處方用藥與臨床診斷不相符、劑量或用法不正確、選用劑型或給藥途徑不合理、有重復(fù)給藥現(xiàn)象、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌進(jìn)行分類，運用Excel電子表格計算處理相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

共有402張?zhí)幏綖椴缓侠碛盟幪幏?，占抽查處方?.76%;其中，使用抗菌藥物的有236張，占58.7%。不合理用藥處方的分類統(tǒng)計，見表1。

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計結(jié)果Tab 1 Classified analysis of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方用藥與臨床診斷不相符

(1)用藥與診斷不符:如診斷為致密性骨炎，處方用藥為阿卡波糖，而阿卡波糖的適應(yīng)證為胰島素依賴型或非胰島素依賴型的糖尿病，可與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，診斷為致密性骨炎不應(yīng)使用阿卡波糖。又如診斷為貧血、佝僂病的零歲患兒，處方用藥為鞣酸軟膏，鞣酸軟膏的適應(yīng)證是用于燙傷、褥瘡、痔瘡及防止嬰兒尿布疹及臀紅等。

(2)無指征使用抗菌藥物:抗菌藥物是用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物。上呼吸道感染常是由病毒所致的自限性疾病，予以對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細(xì)菌性感染、并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染，方有指征使用抗菌藥物治療[3]。本次抽查中診斷為上呼吸道感染、水痘等處方中，絕大多數(shù)都使用大環(huán)內(nèi)酯類、β－內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，這樣不合理使用抗菌藥物，還會產(chǎn)生細(xì)菌變遷和耐藥，增加治療難度[4]。這多是由于醫(yī)患雙方認(rèn)識上的錯誤，盲目應(yīng)用或要求應(yīng)用抗菌藥物，甚至認(rèn)為所用抗菌藥物越新越好，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性越來越嚴(yán)重，各種不良反應(yīng)越來越多[5]。

3.2 劑量或用法不正確

(1)用藥不當(dāng):診斷為糖尿病、高血壓，處方用藥為格列齊特緩釋片、酒石酸美托洛爾片。應(yīng)用降糖藥(格列齊特緩釋片)常因引起低血糖而產(chǎn)生心悸、出汗反應(yīng)，使用普萘洛爾可掩蓋這些反應(yīng)，但由于β受體阻滯劑可阻抑肝糖元的代償性分解，而使血糖更加降低，增加了發(fā)生虛脫反應(yīng)的危險性。雖然心臟選擇型β受體阻滯劑(阿替洛爾、美托洛爾)抑制肝糖元分解的作用較輕，但用了仍有掩蓋低血糖反應(yīng)的作用，均應(yīng)避免聯(lián)合用藥[6]。

(2)用法不合理:如阿奇霉素的用法，因阿奇霉素的血漿消除半衰期較長，約41小時，在組織中濃度較血液中高，每日僅給藥1次500 mg，用藥3日后停藥，有效血藥濃度仍維持3～4日。故1日僅給藥1次，由于醫(yī)生對阿奇霉素的藥代動力學(xué)缺乏了解，用法為1日2次，甚至1日3次，這只能增加其不良反應(yīng)。

3.3 選用劑型或給藥途徑不合理

(1)溶媒選擇不當(dāng):如將青霉素類用葡萄糖溶液做溶媒。青霉素類在近中性 (pH 6～7)溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解。葡萄糖溶液屬酸性(pH 3.2～3.5)，因此，將青霉素類溶于葡萄糖溶液中，將加速青霉素的分解。又如鹽酸左氧氟沙星注射液+復(fù)方氯化鈉注射液。因左氧氟沙星不能與含多價金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用，而復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，故兩者不宜合用。

(2)注射液、咀嚼片用于口服:氯化鉀注射液，處方用法:口服。因氯化鉀注射液濃度較大，對胃腸道有較強刺激性，部分患者難以仍受，再者針劑口服不方便，患者依從性較差，故采用氯化鉀控釋片則能減少刺激性[6]，且服用方便。牡蠣碳酸鈣咀嚼片，處方用法:口服。咀嚼片具有崩解時間短、咀嚼后分散狀態(tài)佳、咀嚼后溶出迅速、吸收快、生物利用度高等優(yōu)點，故應(yīng)咀嚼后服用。而口服后達(dá)不到上述目的，影響效果。

3.4 有重復(fù)給藥現(xiàn)象

福辛普利(蒙諾)和貝那普利(洛汀新)，兩藥均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓。合并用藥會加重頭暈、咳嗽等不良反應(yīng)[7]。骨化三醇(羅蓋全)+碳酸鈣D3(鈣爾奇):骨化三醇經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為1，25－二羥基維生素D3;碳酸鈣D3也含維生素D，骨化三醇避免與維生素D及含有維生素D成分的藥物同服，聯(lián)合使用會出現(xiàn)高鈣血癥。

3.5 有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌

(1)聯(lián)用不合理:如將注射用阿莫西林/舒巴坦與注射用青霉素聯(lián)合應(yīng)用;注射用美洛西林/舒巴坦與注射用青霉素聯(lián)合應(yīng)用，阿莫西林為羥氨芐青霉素，美洛西林為磺唑氨芐青霉素，同為青霉素類藥物，與青霉素聯(lián)用毫無意義，反而因藥物劑量過大、濃度過高，引起患者的不良反應(yīng)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(2)藥理作用拮抗:如溴丙胺太林15 mg，1日3次，聯(lián)用多潘立酮10 mg，1日3次。溴丙胺太林為抗膽堿藥，能松弛胃腸道平滑肌，延長胃排空時間;而多潘立酮能促進(jìn)胃腸蠕動，提高胃內(nèi)容物通過率。二者藥理作用拮抗，不能合用。

(3)速效抑菌劑+速效殺菌劑:如牙齦炎患者口服頭孢丙烯分散片+地紅霉素腸溶膠囊。頭孢丙烯為繁殖期殺菌藥，其作用機制為與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)菌細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡，而地紅霉素膠囊為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要通過阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的細(xì)胞分裂，使細(xì)菌處于靜止期，若二者聯(lián)合應(yīng)用會降低其殺菌效果。

(4)生化配伍禁忌:如三聯(lián)活菌片(金雙歧)+頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，因抗菌藥物會滅活或抑制微生態(tài)制劑和助消化藥等酶類藥物的活菌，補充有益菌和調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用降低或消失;抗菌藥物也因活菌制劑而致藥效降低。若需服用，二者服用時間需間隔2小時以上。

4 結(jié)論

本次抽查表明，我院門診處方用藥基本合理，但也存在一些問題。造成不合理用藥的主要原因有:(1)醫(yī)師方面:由于藥物品種不斷增加，臨床醫(yī)師的藥品相關(guān)知識不足。藥劑科應(yīng)及時向臨床醫(yī)師發(fā)放新藥藥品說明書，使其掌握適應(yīng)證、藥物相互作用，了解藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔。醫(yī)教部和藥劑科應(yīng)堅持不懈的進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。(2)藥師方面:藥師審方不嚴(yán)，發(fā)藥窗口應(yīng)嚴(yán)格落實“四查十對”制度，進(jìn)行合理用藥質(zhì)量控制。平時發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，進(jìn)行退藥處理，并注意與醫(yī)生溝通，提供建議制定合理的用藥方案;同時，臨床藥師下臨床和醫(yī)師多交流，定期進(jìn)行合理用藥知識講座;藥學(xué)部定期出版《藥訊》，及時向臨床醫(yī)生介紹醫(yī)院正在使用、引進(jìn)的新藥，提出特殊藥品使用注意事項、安全警戒，并對平時出現(xiàn)的不合理用藥處方進(jìn)行點評，避免類似問題再次出現(xiàn)。(3)患者方面:由于廣大患者接受教育的程度參差不齊，用藥常識欠缺，盲目聽信廣告宣傳，故應(yīng)大力開展用藥咨詢和用藥常識宣傳。(4)管理方面:把合理用藥定為醫(yī)院對科室管理考核的硬性指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定詳細(xì)的藥物使用細(xì)則來約束用藥行為，同時，結(jié)合處方點評工作，進(jìn)一步抓好《處方管理辦法》落實，不斷提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

[1]吳 蓬.藥事管理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:275.

[2]謝小菊，劉廣軍，翁春梅，等.我院門診兒科處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6(4):248.

[3]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4]王秀云，郭 龍，彭義剛.某院2005年急診處方分析[J]. 中國醫(yī)師，2006，9(6):577.

[5]吳世啟.我院兒科門診輸液處方用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(1):49.

[6]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:25，701.

[7]張 平，吳祥元，宋湘芝，等.門診處方存在的問題、原因及對策[J]. 中國新醫(yī)藥，2003，2(4):82.