于秋影，石 磊，孟麗霞，朱玉玲(解放軍第一五五中心醫(yī)院藥劑科，開(kāi)封市 475003)

2007年5月1日新的《處方管理辦法》正式實(shí)施，意味著處方評(píng)價(jià)制度的正式建立，有利于臨床合理用藥水平的提高。我院為了促進(jìn)藥品安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效地使用，更好地完善處方評(píng)價(jià)制度、推進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)，將處方質(zhì)量控制作為重點(diǎn)工作，尤其將門(mén)急診處方質(zhì)量列為重點(diǎn)，并采取獎(jiǎng)罰制度，規(guī)定了醫(yī)生使用權(quán)限和審批制度，以提高門(mén)急診處方質(zhì)量，促進(jìn)我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

依據(jù)2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》，隨機(jī)抽取2007年5月 ～2008年12月門(mén)急診處方每月100張(共2 000張)，以及小兒科病區(qū)(200張)、老年科病區(qū)(200張)、呼吸科病區(qū)(100張)出院帶藥處方共500張，根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)、公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)以及公開(kāi)出版的醫(yī)藥學(xué)書(shū)籍，應(yīng)用Excel對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

應(yīng)用Excel對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，我院門(mén)急診處方合格率為88.7%，小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方合格率分別為98.5%、97.0%、99.0%，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

門(mén)急診不合格處方共226張(共2 000張)，不合格率為11.3%，小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)不合格處方分別為3張、6張、1張，具體不合理因素分析見(jiàn)表2。

3 分析與討論

3.1 處方評(píng)價(jià)

3.1.1 處方合格率:國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的門(mén)診處方合格率在85%～95%之間，我院門(mén)急診處方合格率(88.7%)不及病區(qū)處方合格率(97.0%以上)，但是和文獻(xiàn)報(bào)道的處方合格率相差不大。這與我院門(mén)急診與病區(qū)處方對(duì)象、計(jì)費(fèi)方式不同有一定關(guān)系，我院門(mén)急診取藥人即處方對(duì)象是患者，而病區(qū)則由護(hù)士取藥;門(mén)急診處方是先在交費(fèi)處劃價(jià)繳費(fèi)，再去藥房取藥，病區(qū)處方則是在藥房先記賬再取藥，有利于藥師處方審核、拒絕調(diào)配和退回修改。我院門(mén)急診處方質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高我院整體用藥水平。

表1 處方評(píng)價(jià)結(jié)果Tab 1 Evaluation results of prescriptions

表2 不合格處方分析Tab 2 Analysis of unqualified prescriptions

3.1.2 每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù):患者使用的藥物品種數(shù)過(guò)多，會(huì)增加各種不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥的可能性，據(jù)統(tǒng)計(jì)聯(lián)合用藥5種以下，危害發(fā)生率為4%，6～10種時(shí)為10%，11～15種時(shí)28%，16～20種時(shí)則上升到54%，故一般若必須聯(lián)合用藥則應(yīng)控制在5種以下[1]。WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專(zhuān)家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定了標(biāo)準(zhǔn)，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[2]。我院門(mén)急診和病區(qū)處方用藥品種數(shù)在1.7～2.6種之間，符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.3 抗菌藥物使用率:抗菌藥物在數(shù)量上的使用程度，WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為20% ～26.8%[2]。我院門(mén)急診抗菌藥物使用百分率為19.2%，符合WHO限定標(biāo)準(zhǔn)。小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)抗菌藥物使用百分率分別為30.5%、19.0%、17.0%。小兒科病區(qū)抗菌藥物使用百分率高于WHO限定標(biāo)準(zhǔn)，小兒科包含抗菌藥物的處方診斷大多數(shù)為上呼吸道感染，使用青霉素類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，但是文獻(xiàn)報(bào)道上呼吸道感染多為病毒感染，不需要使用抗菌藥物，僅在伴有感染癥狀時(shí)，可權(quán)衡利弊選用，而臨床醫(yī)師往往顧及家長(zhǎng)的心情，同時(shí)出于預(yù)防合并細(xì)菌感染的考慮，多采用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防治療，這是目前仍存在的抗菌藥物選用誤區(qū)[3]，值得醫(yī)師和臨床藥師思考。

3.1.4 注射劑使用率:WHO在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專(zhuān)家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)為13.4%～24.1%[2]。我院門(mén)急診處方注射劑使用百分率10.5%，低于WHO限定標(biāo)準(zhǔn)。小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)注射劑使用百分率分別為16.5%、44.0%、20.0%。老年科病區(qū)處方注射劑使用百分率高于WHO限定標(biāo)準(zhǔn)，這與老年人口服用藥依從性差有很大關(guān)系。

3.1.5 基本藥物占有率:我院門(mén)急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方基本藥物占處方用藥的百分率均在92.5%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道百分率。我院患者大部分為新農(nóng)合和醫(yī)保病人，基本藥物使用率較高有利于減輕患者看病難、看病貴的負(fù)擔(dān)。

3.1.6 藥品通用名使用率:按《處方管理辦法》第十七條規(guī)定:“醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥監(jiān)管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)?？梢允褂眯l(wèi)生部公布的習(xí)慣名[4]?！蔽以洪T(mén)急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方藥品通用名占處方用藥的百分率分別為76.3%、66.3%、83.4%、73.7%，使用通用名百分率不高，從處方來(lái)看，醫(yī)生比較傾向于習(xí)慣名，商品名使用率低于5%。

3.1.7 平均每張?zhí)幏浇痤~:我院門(mén)急診處方、小兒科病區(qū)、老年科病區(qū)、呼吸科病區(qū)處方平均每張?zhí)幏浇痤~分別為39.3、56.8、498.8、127.9元。老年病科平均處方金額較大，與老年人患病特點(diǎn)長(zhǎng)期病、多種病有密切關(guān)系。

3.2 不合格處方分析

3.2.1 處方前記:占不合格處方的36.7%。不合格率是比較高的，主要體現(xiàn)在科別、藥房、年齡、性別、費(fèi)別、住院號(hào)(住院病人處方)不寫(xiě)或不明。藥師應(yīng)嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的原則審處方，對(duì)于不合格處方建議退回修改必要時(shí)拒絕調(diào)配，提高我院處方合格率和合理用藥。

3.2.2 處方量超過(guò)7(3)天未寫(xiě)原因:《處方管理辦法》第十九條規(guī)定:“處方開(kāi)具不超7日常用量;急診處方不超過(guò)3日常用量;對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由[4]?！睂?duì)于一些慢性病、需要長(zhǎng)期用藥者，處方中未注明原因，占不合格處方率的28.8%，尤其是急診處方，除注射劑外，85%片劑處方超過(guò)3日常用量。

3.2.3 配伍禁忌:占不合格處方的12.8%。雖然配伍禁忌不合格率與處方前記和處方量相比較低，但是配伍禁忌的危害性是比較高的，而且配伍禁忌在病區(qū)處方中比較常見(jiàn)。如:頭孢匹胺鈉與門(mén)冬氨酸洛美沙星產(chǎn)生白色沉淀;青霉素類(lèi)抗生素與葡萄糖注射液影響藥物的穩(wěn)定性;乳糖酸紅霉素注射液直接用氯化鈉注射液溶解稀釋出現(xiàn)絮狀混濁;磷霉素注射液溶于葡萄糖注射液影響磷霉素抗菌能力;頭孢唑林溶于5%葡萄糖注射液產(chǎn)生絮狀沉淀;維生素C與青霉素或慶大霉素等抗菌藥物配伍時(shí)，降低抗菌藥物的效價(jià);青霉素與慶大霉素或地塞米松配伍降低藥物活性等。

3.2.4 相互作用:占不合格處方的9.7%。藥物之間存在相互作用，會(huì)影響藥物的療效，增加毒副作用。如:辛伐他汀和紅霉素聯(lián)用增加了其橫紋肌溶解癥的發(fā)生率。殺菌劑和抑菌劑的聯(lián)用減低兩種藥物的抗菌活性，如青霉素、阿莫西林與阿奇霉素、磺胺類(lèi)等。卡托普利、依那普利等ACEI類(lèi)藥物與降糖藥聯(lián)用時(shí)可能會(huì)引起低血糖癥，與阿司匹林聯(lián)用時(shí)減弱ACEI類(lèi)的降壓作用，與氯化鉀、螺內(nèi)酯聯(lián)用引起血鉀升高。地高辛與地爾硫?聯(lián)用可能增強(qiáng)地高辛的藥理作用，引發(fā)毒性癥狀及心律失常，與呋塞米(速尿)聯(lián)用引起血鉀降低，增加洋地黃中毒的危險(xiǎn)性。本院制劑“胃腸樂(lè)”主要成份西咪替丁為肝藥酶抑制劑與氨茶堿合用，易引起氨茶堿血藥濃度升高。氨基糖苷類(lèi)與第1代、第2代頭孢菌素聯(lián)用增加藥物腎毒性。阿米卡星和克林霉素合用，增加藥物的神經(jīng)節(jié)阻滯副作用。

3.2.5 禁忌用藥:占不合格處方的6.6%。對(duì)于一些小兒、老年、肝腎功能不全患者使用藥物的規(guī)范性仍存問(wèn)題，如:2歲以下兒童使用阿苯達(dá)唑片(腸蟲(chóng)清);5歲以下兒童使用洛哌丁胺(易蒙停);10歲以下兒童使用可待因桔梗片(西可奇)，應(yīng)使用中樞作用弱的藥物;小兒科使用慶大霉素和環(huán)丙沙星;18歲以下患者使用氟喹諾酮類(lèi);本院制劑快速抗感冒1號(hào)主要成分對(duì)乙酰氨基酚用于肝功能不全患者，尤其是肝炎活動(dòng)期患者。8歲以下患者使用四環(huán)素類(lèi)、14歲以下患者使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、75歲以上患者使用氟喹諾酮類(lèi)控制比較理想。

3.2.6 未注明皮試:占不合格處方的3.5%。相對(duì)不合格率較低，對(duì)于青霉素類(lèi)藥物98%都能注明皮試，破傷風(fēng)抗毒素注明皮試率只有45%。對(duì)于一些生物制品(干擾素、白介素)、奧曲肽、尿激酶、鏈激酶等等皮試率低于5%，增加了不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2.7 處方后記:占不合格處方的1.8%。醫(yī)師簽名相符率較高，但是處方日期有改動(dòng)時(shí)未及時(shí)簽名。藥師審核處方簽名的規(guī)范性有待進(jìn)一步提高。

4 結(jié)論

處方評(píng)價(jià)制度實(shí)施以來(lái)，我院采取干預(yù)督導(dǎo)措施，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高我院合理用藥水平。我院門(mén)急診抗菌藥物、注射劑、基本藥物等使用相對(duì)比較合理，處方合格率有待進(jìn)一步提高，但是門(mén)急診和病區(qū)處方仍然存在配伍禁忌和藥物間的相互作用等不合理因素。藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，通過(guò)審核處方，把不合理問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生得以糾正，并積極參與臨床用藥的觀察和監(jiān)督，能夠極大地促進(jìn)用藥的合理性，提高全院的整體用藥水平。

[1]李華洋.醫(yī)院醫(yī)師手冊(cè)[M]，北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991:121.

[2]洪 倩，倪進(jìn)東.初級(jí)衛(wèi)生保健中注射的濫用，不安全問(wèn)題待解決[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22(12):36.

[3]肖永新，李 東，謝守霞，等.門(mén)診兒科處方的合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)研和用藥頻度排序分析[J].中國(guó)藥房，2006，17(18):1 388.

[4]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).