張春雨，劉子琦，付望舒(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥劑部，哈爾濱市 150001)

自2007年我院眼科門診實行處方電子化以來，大大簡化了調(diào)劑工作的流程，同時也很大程度地降低了不合理處方的比率，使我院眼科門診處方合格率從2007年的67%提高到2008年的94%再到2009年的96.5%，同時還有效地建立了眼科患者就醫(yī)與用藥檔案。另外電子處方基本杜絕了手寫處方常見的不合理之處。例如，處方前記的書寫由于系統(tǒng)的強制性已無缺項、漏項，藥品的規(guī)格與劑型也在輸入后自動彈出標準項，藥品通用名稱使用規(guī)范，打印處方清晰。

如今該院內(nèi)HIS網(wǎng)系統(tǒng)在我院使用兩年有余，其帶來巨大方便的同時也存在一些問題。隨機抽查我院眼科2009年全年門診電子處方，每月200張，共計2 400張?zhí)幏?，對其進行審核統(tǒng)計，并對不合理處方中存在的問題進行全面的分析和對策探討。

1 資料與方法

共抽查2 400張電子處方，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》[1]及我院處方制度等進行審核，其中不規(guī)范處方84張，占抽查總處方數(shù)的3.5%。具體不合理處方統(tǒng)計情況見表1。

表1 不合理處方的分類統(tǒng)計Tab 1 Classified statistics of the irrational prescriptions

2 結(jié)果與分析

2.1 處方中患者年齡與診斷不符

個別處方存在此類問題，如:患者，男，年齡16歲，診斷為老年性白內(nèi)障等等。此類問題存在比例不大，多由于醫(yī)生錄入信息時選項操作失誤造成。

2.2 藥品用法用量不符合要求

我院藥品用法用量多按照藥品使用說明對系統(tǒng)進行固定設定。例如:大多數(shù)抗菌類眼藥水的用法為sig 0.1 mL tid滴眼。這在很大程度上方便了處方的開具。但有一些特殊藥物如快速散瞳藥復方托比卡胺滴眼液為檢查前一次使用;抗青光眼類藥物如噻嗎洛爾滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液等為qd或bid使用;角膜修復藥如重組牛表皮生長因子滴眼液、硫酸軟骨素滴眼液等為1日6～8次應用，較嚴重的細菌感染患者按要求則需要每小時滴1次，但系統(tǒng)大多默認為tid給藥，而眼科用藥大多屬于濃度依賴型制劑，只有藥物的濃度在眼球表面持續(xù)形成一定濃度的峰值時才會達到有效的治療目的。同時，這也給調(diào)劑人員對患者交待用藥的環(huán)節(jié)上增添了很多不必要的麻煩。

2.3 診斷與用藥不符

此類處方占不合格處方總數(shù)的8.30%。其中包括如下情況:(1)診斷為角膜炎，單獨應用藥品硫酸阿托品眼膏。角膜炎的一般治療方案是針對不同病因選用抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥或皮質(zhì)激素類，而硫酸阿托品眼膏只作為眼部炎癥必要時輔助治療用藥，其單獨用藥時多作為散瞳用藥，過量用藥后易引起視物模糊、眼壓升高、頭痛等不良反應[2]。(2)診斷為病毒性角膜炎，應用更昔洛韋眼用凝膠與比諾克辛滴眼液。后者為治療老年性白內(nèi)障用藥，對病毒性角膜炎并無治療作用[3]，如不及時給予抗病毒治療易造成病毒蔓延，甚至引起角膜穿孔。(3)診斷為慢性結(jié)膜炎，應用七葉洋地黃雙苷滴眼液。慢性結(jié)膜炎治療方法為針對病因選用0.5%硫酸鋅滴眼劑或使用抗生素、磺胺類眼用藥物[2]，而七葉洋地黃雙苷滴眼液適用于眼底黃斑變性和眼疲勞，無抗炎作用，單獨使用易延誤病情。

造成此類情況的具體原因經(jīng)與當事醫(yī)生進一步協(xié)調(diào)后分析原因有以下幾點:(1)醫(yī)生診斷不全面，患者往往患有多種眼科疾病在診斷上應打印全面。(2)單純用藥錯誤，此情況發(fā)生極少。(3)醫(yī)生在錄入診斷信息時鼠標誤滑至其他項而導致選項錯誤。

2.4 用藥周期過長

按照規(guī)定:細菌性結(jié)膜炎療程不超過2周，細菌性角膜炎療程不超過3周，療程結(jié)束后如無改善，應及時換藥減少耐藥菌株的發(fā)生。部分處方中此類眼藥水開具最多超過1個月用量，口服藥甚至超過2個月用量，不符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定[1]。

2.5 修改處無醫(yī)師修改簽印與日期

抽查中有3張?zhí)幏接行薷亩鵁o醫(yī)師簽名或蓋章，不符合《處方管理辦法》[1]，又或有修改印章沒有標注修改日期，同樣屬于不合格處方范疇。

2.6 藥物存在配伍禁忌

處方中存在配伍禁忌的情況占總不合理處方的2.38%，例如:硫酸鋅滴眼劑不能與氯霉素、四環(huán)素滴眼劑等同時應用，以免產(chǎn)生不溶性的絡合物而影響療效;醋酸潑尼松眼藥不可與甲基纖維素鈉滴眼液同用，前者含助懸劑吐溫80可將后者所含苯扎溴銨絡合而失效[2]。

2.7 重復用藥

處方中同一類藥物重復出現(xiàn)，例如同時開具不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的成分均為左氧氟沙星滴眼劑，這種處方占不合理處方的11.90%，這種情況容易加快耐藥菌株的產(chǎn)生，并且使藥品不良反應加重，不良反應發(fā)生的幾率也增大，不利于疾病的控制。

3 建議與改進措施

3.1 完善電子處方操作系統(tǒng)

計算機系統(tǒng)作為一種簡便而迅捷的操作平臺，進一步對其加以完善，完全可以憑借其強大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為廣大醫(yī)務工作者和患者服務[5]。譬如加載電子處方審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)應設置有每種眼藥的用法、用量、適應證、禁忌證、處方內(nèi)容不完整的提示、不合理用藥、重復用藥的提示，對不符合要求的錄入能夠自動給出相關(guān)提示，并有提供選擇按鈕，以便醫(yī)師根據(jù)臨床需要進行選擇。另外還應完善電子處方操作系統(tǒng)，如在“用法”一欄加注一些藥品的特殊用法，如餐前30 min服用、早餐前服、睡前服等，以便提高患者用藥的依從性，確?；颊叩挠盟幇踩行?。

3.2 進一步規(guī)范醫(yī)生的操作并加強培訓與管理

醫(yī)院要加強醫(yī)生對新的處方管理辦法的學習，組織醫(yī)生學習電子處方應用系統(tǒng)的具體操作，在探索中發(fā)現(xiàn)問題并將其妥善解決，發(fā)揮電子處方系統(tǒng)的最大效用[6]。電子處方開具后，應再次確認其準確性后再打印，避免失誤與修改。對醫(yī)生的處方開具加大藥學監(jiān)護與藥學干預:(1)醫(yī)院定期組織資深藥師對醫(yī)生的藥學知識培訓，包括眼科用藥的配伍禁忌、新進品種的規(guī)格、適應證、用法用量與不良反應等。(2)藥房不定期抽查門診處方，并進行評價，統(tǒng)計各個醫(yī)生的不合理處方率，并及時將結(jié)果反饋到醫(yī)生處。(3)加強醫(yī)生與藥師之間的溝通，真正做到聯(lián)合為患者服務，增加患者的就醫(yī)滿意度。最大限度降低處方的不合格率。(4)規(guī)范藥局現(xiàn)有眼科用藥品種，貫徹“一品兩規(guī)”，有利于醫(yī)生的處方開具更加合理化與規(guī)范化。(5)杜絕醫(yī)藥代表賄賂等不正當行為，有效控制大處方以及同類藥品的高頻應用。

3.3 加強藥師審核處方的力度，提高藥劑人員業(yè)務水平

眼科用藥屬于特殊用藥，眼睛也是人體最敏感的器官之一，處方中藥品一旦有誤將會對患者造成視力上乃至精神上的巨大損失。這就要求藥師在處方調(diào)劑之前仔細的對處方進行審核。藥師在處方的審核過程中起著重要的作用，醫(yī)院藥事管理委員會或其他相關(guān)部門應在處方的管理過程中建立完善的監(jiān)督機制，規(guī)范用藥程序。藥房發(fā)藥窗口應進行合理用藥質(zhì)量控制，平時發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方及時與醫(yī)生溝通，進行退方處理，提供建議制定合理的用藥方案。

加強藥劑人員的業(yè)務培訓，包括對藥品不良反應，配伍禁忌以及常用疾病、常用藥物的學習等等。同時藥劑人員要做到在處方調(diào)劑過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并第一時間與醫(yī)生進行溝通解決[7]，從而避免失誤與事故的發(fā)生，這對醫(yī)院的整體醫(yī)療服務質(zhì)量的提高也是極為有利的。我們將在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，爭取進一步完善處方點評制度，通過對不合理處方的有效干預，促進我院合理用藥的開展，提高臨床用藥水平，使我院電子處方完全符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，做到安全、有效、合理地使用眼科藥品。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號 .

[2]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:558.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:89～90.

[4]楊木英，劉茂柏.我院門診電子處方審核的情況分析[J].中國藥房，2005，16(16):1 226.

[5]方寶霞，陳富超，李 鵬.門診電子處方系統(tǒng)應用中存在的問題分析[J].醫(yī)藥導報，2009，28(4):543.

[6]Adebayo ET，Hussain NA.A baseline study of drug prescribing practices in a Nigerian military hospital[J].Niger J Clin Pract，2009，12(3):268.

[7]彭 云，易燕桃，陳清好.某醫(yī)院門診處方不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(6):447.